芪冬頤心口服液聯合黛力新治療急性非ST段抬高心肌梗死合并焦慮病人的臨床療效分析

劉曉宇，王悅喜，袁托亞，季英敏，王春燕

（內蒙古醫科大學附屬醫院心內科，內蒙古 呼和浩特 010050）

急性非ST段抬高型心肌梗死（acute non-STsegment elevation myocardial infarction，NSTEMI）屬于冠心病的危重類型，嚴重時可能合并心源性休克、心律失常、急性泵衰竭，甚至猝死，極大危害人類健康。臨床工作中發現，NSTEMI合并焦慮狀態并不少見，盡管通過積極抗血小板、擴冠、調脂、改善微循環等藥物治療及支架植入等再灌注治療，仍有部分患者治療效果不佳，表現為反復胸悶、胸痛、咽部異物感、腹脹、背痛、心悸、失眠等不適。對于這部分患者再次行冠脈造影或冠脈CT除外支架內再狹窄及新發血栓形成等器質性病變，究其原因考慮與病人患病后緊張、擔心、恐懼、失眠等焦慮狀態有關。因此，對于這部分病人盡早診斷并給予心理疏導及服用抗焦慮藥物治療極為重要。本文回顧性分析總結2017-05～2018-05我院心內科收治的152例NSTEMI合并焦慮狀態病人，給予中西醫結合抗焦慮治療，即芪冬頤心口服液聯合黛力新治療達到良好臨床效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 資料

將內蒙古醫科大學附屬醫院心內科2017-05～2018-05收治的NSTEMI合并焦慮狀態病人152例作為研究對象。入選病人隨機分為對照組和實驗組，各76例。對照組；男33例，女43例，年齡44～76歲，平均年齡（59.31±4.13）歲，BMI（24.31±2.24）kg/m2，吸煙29例，飲酒33例，高血壓45例，高血脂28例，糖尿病46例。實驗組:男34例，女42例；年齡46～78歲，平均年齡（60.01±5.01）歲，BMI（24.18±2.35）kg/m2，吸煙27例，飲酒30例，高血壓43例，高血脂30例，糖尿病40例。入選病人對照組老年病人34例，主要表現為失眠、心悸、乏力、煩躁45例，胸悶、氣短31例；而實驗組老年病人36例，主要表現為失眠、心悸、乏力、煩躁42例，胸悶、氣短34例。入選病人均簽署知情同意書。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（見表1）。

1.2 納入標準

1.2.1 冠心病診斷標準冠心病診斷根據臨床癥狀、心電圖及冠脈造影結果進行綜合判斷，符合國際心臟學會對冠心病的診斷標準[1]。本文入選病人均為NSTEMI，即病人具有典型的胸悶痛癥狀，心電圖:未見典型Q-ST-T動態改變，僅有ST-T改變或無變化，肌鈣蛋白增高。

1.2.2 焦慮診斷標準焦慮診斷符合漢密爾頓焦慮量表（HAMA）診斷標準[2]。漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評價焦慮評分標準:嚴重焦慮:總分＞28分；明顯焦慮:21～28分；肯定焦慮:14～20分；可能焦慮:7～13分；無焦慮:＜7分。采用HAMA評分評估治療前后焦慮狀態變化情況，即觀察每組病人治療前后HAMA評分改善情況，并觀察實驗組與對照組治療后HAMA評分改善情況。本文入選病人，HAMA評分＞7分；均未服用抗焦慮及抗抑郁藥物。本文主要納入輕到中度的焦慮癥病人。嚴重焦慮病人或治療過程中效果不佳的建議到精神病醫院進行系統治療。

1.2.3 治療效果評價標準[3]NSTEMI治療基礎上觀察黛力新組（對照組）與芪冬頤心口服液聯合黛力新治療組（實驗組）兩組臨床癥狀改善情況。（1）顯效：無心絞痛癥狀，臨床癥狀全部消失；（2）有效：心絞痛發作頻率降低，臨床癥狀顯著改善；（3）無效：臨床癥狀無變化和好轉。總有效率=顯效率+有效率。出院后隨訪一年，觀察兩組病人遠期心血管事件分生率，包括心律失常、再次心肌梗死、心律失常及心源性猝死等。

1.3 排除標準

嚴重肝腎功能不全（肝衰竭及腎衰竭），嚴重腦血管疾（腦梗塞及腦出血、癡呆病人），嚴重精神類疾病和認知障礙（嚴重抑郁癥及精神分裂癥），嚴重血液系統疾病（中重度貧血、白血病、MDS、），消化道潰瘍出血（胃潰瘍及十二指腸潰瘍出血），哺乳期及妊娠病人，服藥依從性差及藥物過敏病人。

1.4 方法

1.4.1 治療方法兩組病人均給予口服拜阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078，100mg，qd，po）、波立維75mg，qd，po、ACEI或ARB、β-blocker、螺內酯、阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051407，20mg，qn，po）等基礎治療。入選病人于入院24～48h給予血運重建。對照組給予黛力新（丹麥靈北制藥有限公司，國藥準字H20080175）抗焦慮治療，方法為上午及中午各1片口服；實驗組在黛力新治療基礎上加用芪冬頤心口服液治療（通化白山藥業股份有限公司，國藥準字Z10950050），方法為20mL，tid，po。治療并出院后隨訪一年，觀察兩組病人治療總有效率、HAMA評分變化及遠期心血管事件分生率。在病歷或出院小結小告知復診時間，沒有按時來的病人電話隨訪通知復查。入選病人服藥依存性和隨訪依從性良好。對于服藥依存性差及不能配合隨訪的退出臨床試驗。所有病人均告誡禁煙、限酒并給予調節血壓、調節血糖等基礎疾病治療。整個治療過程中無一例副作用出現。

1.4.2 統計學方法使用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，以均數±標準差表示計量資料，以（n，%）表示計數資料。采用t和χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較

兩組病人年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒及基礎疾病比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 對照組及實驗組一般資料比較［n，，(n，%)］

表1 對照組及實驗組一般資料比較［n，，(n，%)］

分組對照組實驗組既往疾病性別男/女33/43 34/42年齡（歲）59.31±4.13 60.01±5.01 BMI（kg/m2）24.31±2.24 24.18±2.35吸煙（n，%）29（38.16）27（35.52）飲酒（n，%）33（43.42）30（39.47）高血壓（n，%）45（59.21）43（56.57）高血脂（n，%）28（36.84）30（39.47）糖尿病（n，%）46（60.52）40（52.63）

2.2 對照組和實驗組的治療總有效率比較

實驗組總有效率與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 對照組和實驗組的治療總有效率比較(n，%)

2.3 對照組和實驗組HAMA焦慮評分均值比較

實驗組與對照組治療后與治療前HAMA評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組治療后與對照組治療后HAMA評分顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 對照組和實驗組HAMA焦慮評分均值比較（n，）

表3 對照組和實驗組HAMA焦慮評分均值比較（n，）

注：＊兩組治療前與治療后HAMA評分比較，P＜0.05，差異有統計學意義；#實驗組治療后與對照組治療后HAMA評分比較，P＜0.05，差異有統計學意義。

治療后14±2.12*#8±1.34*#組別（n）對照組76實驗組76治療前24.33±1.63*23.12±2.01*

2.4 對照組和實驗組心臟事件發生率對比

實驗組心臟事件發生率與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表4）。

表4 對照組和實驗組心臟事件發生率對比(n，%)

3 討論

冠心病嚴重危害人類健康，據2015年WHO統計，全球心臟疾病死亡人數約1 770萬人，占總死亡人數31%。據估計，其中740萬由冠心病引起[4]。預計到2020年，將增加到2500萬，每年中國有約260萬人因冠心病死亡[5]。冠心病病人焦慮發生率為28%～70%，抑郁發生率為18%～60%，同時合并焦慮/抑郁的發生率為14.3%左右[6，7]。流行病學研究表明，冠心病合并焦慮狀態較抑郁狀態常見，就發病率情況，女性高于男性，老年高于中年，經皮冠脈介入病人高于非介入病人，且焦慮在女性和年輕病人中普遍存在，抑郁則與老年心血管疾病的發病率有關[8]。因此，冠心病合并焦慮抑郁的發病率高，臨床診療過程中及時確診，積極干預，預防漏診、誤診極為重要。

本文入選均為NSTEMI病人，基礎治療及支架植入開通冠脈后病人癥狀緩解不明顯甚至加重。仔細追問病史，病人主要擔心支架植入術后支架脫載、移位、再狹窄及病變進展等思慮過重導致焦慮狀態。臨床癥狀主要表現為胸悶、氣短基礎上出現失眠、心悸、乏力、煩躁、腹脹、噯氣等多個軀體癥狀障礙。對于這些病人為了消除焦慮情緒給予再次造影或冠脈CT檢查，除外原發性冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂及支架內再狹窄，并除外其他器官及系統的器質性病變，進一步做HAMA評分判斷焦慮程度并確定診斷。誘因往往與疾病本身相關，或受到不同程度的精神打擊和心理刺激。筆者在臨床工作中，往往遇到這樣的困境:病人對診斷不確信，治療不配合，或支架術后擔心支架移位、支架脫落，或者承認焦慮但是擔心抗焦慮藥物的副作用，因此，對于這部分病人，臨床醫生需要耐心地向病人解釋診治經過，并向病人做心理疏導及合理選擇藥物治療；在抗焦慮藥物選擇方面同樣遇到極大挑戰，因為綜合醫院心內科醫生沒有應用抗焦慮藥物的經驗和處方權，如何解決這種醫患兩難的境遇，筆者通過分析冬頤心口服液聯合黛力新治療與單純黛力新治療的對比研究給出了很好答案。芪冬頤心口服液聯合黛力新治療可以使病人的臨床癥狀明顯改善，與單純黛力新治療效果更好，尤其是失眠、心悸、胸悶、氣短、乏力等癥狀改善效果顯著（P＜0.05）（見表2）。實驗組與對照組治療后與治療前HAMA評分比較顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05*）（見表3），表明芪冬頤心口服液聯合黛力新治療前后與單純黛力新治療前后比較病人的焦慮狀態均得到明顯改善。實驗組治療后與對照組治療后HAMA評分顯著降低，差異有統計學意義（P＜0005）。進一步將實驗組與對照組治療后做HAMA積分比較，實驗組治療后與對照組治療后HAMA評分顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05#）（見表3），結果表明芪冬頤心口服液聯合黛力新較單純黛力新治療效果更顯著。整個治療過程中無副作用出現，經過治療后病人焦慮情緒得到顯著改善，生活質量明顯提高。由此可見，芪冬頤心口服液聯合黛力新治療冠心病合并焦慮起到了良好的臨床效果，病人的臨床癥狀及焦慮狀態均得到明顯緩解，究其原因與病人對中藥治療的接受程度及治療依存性良好密切相關，從而避免了單純黛力新治療效果不佳需要強化抗焦慮藥物的升級治療。黛力新具有抗焦慮和抗抑郁作用，研究表明[9]，黛力新可以改善冠心病合并焦慮病人的不良情緒，目前在綜合醫院應用較為廣泛，但是，單純黛力新治療存在一定局限性，芪冬頤心口服液聯合黛力新治療可以起到更好的改善焦慮狀態的效果。

焦慮狀態屬于中醫藥領域的胸痹、驚悸、怔忡、郁證等范疇，常因心勞過度，氣血虧虛、肝失疏泄、氣滯血瘀、心肝血旺上擾心神而發病，病人心情易激動、血脈不利、心動不寧，治療以疏肝解郁、益氣養心安神為原則。芪冬頤心口服液治療焦慮與其成分密切相關，芪冬頤心口服液由丹參、紫石英、桂枝、地黃、人參、麥冬、黃芪、茯苓、生地、龜板等組成，具有安神止悸、益氣養陰、活血化瘀的作用。其中黃芪、麥冬為君藥，益氣養陰；人參、茯苓、生地、龜板為臣藥，協助君藥益氣養陰，并有安神止悸、健脾強心作用；桂枝辛溫通陽，紫石英味甘、辛、溫，具有鎮靜、安神功效，主治心悸、怔忡；丹參、郁金、枳殼活血理氣通絡[10]。諸藥合用使肝氣舒達、血氣通行、養心安神。治療后病人心神自寧，癥狀改善。

治療一年后觀察兩組病人心臟終點事件（包括心律失常、心肌梗死、心力衰竭及心源性休克等）發生情況。芪冬頤心口服液聯合黛力新治療比單純黛力新治療可以降低冠心病合并焦慮病人的遠期心血管事件發生率（P＜0.05）（見表4）。但因入選例數較少，有待在今后研究中增加樣本量及延長隨訪時間進一步驗證。其中，實驗組心律失常發生率較低，可能與病人焦慮情緒控制后，心情好、休息好、睡眠好等有關，具體機制尚不明確。有待在今后的研究中進一步明確。

綜上所述，焦慮與NSTEMI相互作用、相互影響，共同促使病情發展。NSTEMI合并焦慮往往導致病人住院次數增加及經濟負擔加重。經典NSTEMI治療方案達不到理想治療效果，如果主管醫生沒有及時意識到病人合并焦慮狀態給予對癥治療，甚至出現病情加重，合并嚴重心臟事件。因此，對于這部分病人給予早期積極抗焦慮治療，不僅緩解焦慮情緒，提高病人生活質量，而且減少遠期心血管事件發生，使病人明顯受益。本文研究應用芪冬頤心口服液聯合黛力新進行中西醫結合治療起到了良好的抗焦慮治療效果，值得推薦。今后工作中可以擴大樣本量，進一步研究芪冬頤心口服液聯合黛力新對慢性心肌缺血綜合癥和急性冠脈綜合癥的其他類型合并焦慮進行療效分析，并從分子機制進一步明確芪冬頤心口服液聯合黛力新治療冠心病合并焦慮的具體作用機制。