PTCSL治療膽總管結石的相關因素臨床分析研究

王宗信，王倩媚，歐陽樂川，李 君

（1.廣州醫科大學附屬第一醫院肝膽外科，廣東 廣州 510120；2.廣州醫科大學附屬第一醫院重癥監護室；3.廣州醫科大學附屬第一醫院放射科）

膽總管結石作為一種常見膽道結石病，其成因及機制復雜[1]，而膽總管開口作為整個膽道系統的門戶，一旦發生結石梗阻，易導致膽汁排出障礙，治療不當可導致嚴重的感染、胰腺炎、黃疸、肝功能異常乃至危及生命[2]。如何早期有效的治療膽總管結石、解除梗阻，一直是國內外膽道疾病專家不懈研究的課題。

為了明確PTCSL在處理膽總管結石時的相關因素對療效的影響，本文通過統計學分析行經皮肝膽道穿刺膽道鏡探察取石術患者的膽道情況、結石病程、感染情況作進一步分析，以便指導將來針對膽總管結石梗阻患者應用經皮肝膽道穿刺膽道鏡探察取石技術治療時設計穿刺入路的精準定位、減少不良事件發生、提高一次取凈率等問題作進一步改進[3，4]。現總結分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 收集廣州醫科大學附屬第一醫院總院和海印分院于2013-01～2019-03約5000例行膽道結石手術的病人，從中篩選出術前影像學檢查（B超、CT、磁共振等）診斷為單純的膽總管結石并行經皮肝膽道穿刺膽道鏡探察取石術（PTCSL）治療的患者43例，排除既往有膽腸吻合、胰十二指腸切除等未保留十二指腸乳頭的手術史患者。

1.1.2 基本信息43例病人年齡22～93歲，其中男26人，女17人；所有患者手術成功，未出現死亡病例。

1.2 方法

1.2.1 手術設備、器械 硬質膽道鏡及取石鉗（德國狼牌公司）、錄像光源系統（美國史賽克公司）、術中B超（日本日立、美國BK）、穿刺引導支架、18G穿刺針、X光機（美國通用電氣GE）、超滑導絲及取石網籃（美國cooker）、經皮肝穿刺擴張鞘管套件（中國廣東佛山舒蓓康）、硅膠造瘺管、造影劑（美國強生）、氣壓腔內彈道碎石機（國產）、液電碎石機（國產）、鈥激光碎石機等。

1.2.2 手術方法（1）對于膽總管結石梗阻輕度感染、黃疸患者。術前經短期藥物抗感染、護肝、利膽治療后，擇期在手術室全身麻醉下行一期經皮肝膽道穿刺膽道鏡探察取石術。常規消毒鋪巾后，先于體表按術前CT定位需要進行穿刺的目標膽管確定B超探照范圍，在B超聯合多普勒檢測找到寬度、角度合適的膽管、避開主要肝內動靜脈，常選擇左右一、二級膽管進行穿刺，順B超穿刺引導支架置入18G穿刺針并在B超觀察下穿刺目標膽管，B超下見針尖穿透目標膽管、有突破感后撤出穿刺針針芯，見膽汁順穿刺針通道流出或注射器回抽見膽汁后[5]，順穿刺針置入超滑導絲，B超見導絲進入膽道內后繼續置入足夠長度的導絲，固定導絲末端退出穿刺針，順導絲置入筋膜擴張器從8F連續擴張瘺道到14F或16F，套入相應標號鞘管在對應寬度筋膜擴張器置入目標膽管，建立膽管至外界的取石通道[6]，順鞘管逐漸置入硬質膽道鏡探查，如未見大量出血、穿破膽管至肝外等手術并發癥，則繼續探查找到膽總管和膽總管內結石，否則終止手術，順鞘管置入對應寬度的硅膠造瘺管壓迫止血，并夾閉膽道引流管12h后觀察出血情況，擇期二期經瘺道取石或重新定位穿刺取石；手術一般采取單側入路，即單純經右側或左側膽管穿刺點進入膽總管，但個別患者單側入路探查未能發現膽總管，可能因為入路膽管與膽總管所成角度（夾角）過小或解剖層面不一致，即應考慮在B超或術中造影引導下更換至對側膽道或重新選擇更合適的膽道進行穿刺建立通道取石，或考慮終止手術待術后復查CT或膽道造影明確最佳的取石入路再進行二期穿刺取石手術，體積較小的結石使用膽道鏡水流沖出鞘管外或使用取石網籃套抓取出，若結石較大超過鞘管直徑，則使用氣壓腔內彈道碎石機、液電碎石機或鈥激光碎石機等擊碎結石至其直徑減少至可經鞘管取出，術中控制水流沖刷量，一般不超過12000mL，取石過程中或取石后因膽道炎癥或結石摩擦導致膽道少量滲血，則使用2:100或2:250的稀釋去甲腎上腺素液沖洗出血膽道，觀察見膽道出血減少后，順鞘管置入14F或16F硅膠造瘺管，并固定造瘺管末端逐步褪出鞘管，皮膚造瘺口縫線兩針固定硅膠造瘺管，接引流袋后即手術結束，若觀察見硅膠造瘺管內液體有滲血引出且量較多，則先夾閉引流管，回病房后至次日開放觀察有無再次滲血、調整治療策略；（2）對于膽總管結石梗阻重度感染、嚴重 黃疸患者。術前則在有效抗感染前提下及早行經皮肝穿刺膽道直管引流術（PTCD），穿刺引流的膽管應盡可能與未來取石所需穿刺的目標膽管相一致或在同一解剖層面，引流膽汁應作細菌培養并行藥敏測試，根據培養及藥敏結果及時、適當地更換使用有效的抗生素進行抗感染治療，待膽道充分引流減壓、感染得到控制、黃疸減退至總膽紅素100umol/L或以下，則可二期行經皮肝膽道穿刺瘺道擴張膽道鏡探察取石術，步驟方法與前述⑴同，若前期PTCD引流管脫出、術中置入超滑導絲后導絲滑脫出，則重復前述⑴步驟穿刺建立通道取石。

1.2.3 術后處理 術后應常規使用有效抗生素抗感染治療，定期復查血常規、肝功能，必要時查降鈣素原、血清淀粉酶、血培養等，如術中保留膽汁作細菌培養及藥敏試驗，更應及時跟蹤培養結果，適當調整抗感染方案[7，8]。經皮肝膽道穿刺膽道鏡探察取石術后一般常規留置膽道引流管一個月，期間應注意觀察膽道引流管引流量及顏色、液體內絮狀物含量等；如膽道引流管引流量突然減少，應注意有無結石阻塞膽道引流管肝內端的側孔，可考慮予以生理鹽水或奧硝唑、甲硝唑經膽道引流管體外端口注入沖洗膽道，沖洗過程中波動式注入、回抽，如回抽見結石阻塞管道應捏碎，若無法疏通膽道，且患者術后感染、黃疸進行性加重，應考慮換管或再次手術。置管一個月后大多數患者肝表面至腹膜間瘺道已包裹成熟，如首次手術后復查影像學檢查（如B超、CT、MR或膽道造影）發現結石尚未取凈[9，10]，此時可予二期經瘺道膽道鏡探查取石手術；如影像學檢查所見膽總管結石已取凈，或二期手術經瘺道探查膽道未發現膽總管結石、膽總管下段通暢，則可拔除膽道造瘺管，并給予凡士林紗布加壓填塞瘺口，待3～4天瘺道閉合后再行傷口換藥并撤出凡士林紗布。

1.2.4 術前術后檢查指標 所有患者術前行B超、CT或MRCP了解結石大小、膽總管上段直徑，術后行B超、CT、膽道造影或膽道鏡檢查了解結石是否清除干凈、膽道是否通暢；使用影像瀏覽系統（中國東軟）及三維重建軟件Mimics Research 21.0（比利時Materialise公司）測量所有使用經皮肝膽道穿刺膽道鏡探查取石術（PTCSL）治療膽總管結石的患者之膽道造影X光片、CT或MR的影像資料上B超引導穿刺目標的膽管寬度、目標膽管與膽總管之間的夾角（即硬質膽道鏡探查路徑的拐角角度）、穿刺點至膽總管末端總距離。

1.3 統計方法

采用SPSSAU系統（https://spssau.com/front/spssau/indexs.html）軟件進行統計學分析，計量資料的分析中，正態分布應用Pearson相關分析，非正態分布應用Spearman相關分析，結果以相關系數表示。P<0.05、P<0.01為有顯著差異具備統計學意義（注：以下各表中，ptcsl=經皮肝膽道穿刺硬質膽道鏡探查取石術治療膽總管結石梗阻）。

2 結果

2.1 膽管情況相關數據正態性檢驗分析

穿刺膽管直徑（mm），穿刺膽管與膽總管夾角（°），膽總管上段直徑（mm）不具有正態性特質。另外，膽總管結石大?。╩2），穿刺點到膽總管下段距離（mm）具有正態性特質（見表1）。

表1 PTCSL手術膽道情況各相關數據正態性檢驗分析結果

2.1 膽管夾角、直徑與一期取凈的相關性。

表2 膽道情況與一期取凈Spearman相關分析

穿刺膽管與膽總管夾角（冠狀位）與一期取凈之間有著正相關關系（見圖4）。穿刺膽管直徑（mm）與一期取凈有著負相關關系（見圖5）。膽總管上段直徑（mm）與一期取凈沒有相關關系（見表2）。

2.3 膽總管結石大小、穿刺點距離與一期取凈的相關性。

表3 膽道情況與一期取凈Pearson相關分析

膽總管結石大小（m2）和一期取凈之間有著顯著的負相關關系（見圖6）。穿刺點到膽總管下段距離和一期取凈之間并沒有相關關系（見表3）。

2.4 與一期取凈呈負相關的膽道情況分析

而穿刺膽管直徑（mm）、膽總管結石大?。╩2）和一期取凈之間有著顯著的負相關關系。說明膽總管結石大小越大、一期取凈比例越低，但穿刺膽管直徑越寬的同時一期取凈比例反而也同樣下降，進一步分析膽總管結石大小（m2）、膽總管上段直徑（mm）和穿刺膽管直徑（mm）三者之間的關系，我們發現：（1）膽總管結石大?。╩2）和膽總管上段直徑（mm）之間的相關系數值為0.469，并且呈現出0.01水平的顯著性，因而說明膽總管結石大?。╩2）和膽總管上段直徑（mm）之間有著顯著的正相關關系（見表4，圖7）；（2）穿刺膽管直徑（mm）和膽總管上段直徑（mm）之間的相關系數值為0.403，并且呈現出0.01水平的顯著性，因而說明穿刺膽管直徑（mm）和膽總管上段直徑（mm）之間有著顯著的正相關關系（見表5，圖8）。

表4 膽總管結石大小(m2）分別和膽總管上段直徑（mm）Spearman相關分析

表5 穿刺膽管直徑（mm）和膽總管上段直徑（mm）Spearman相關分析

3 討論

我院自1986年開始引入引用微創技術治療膽道結石疾病，經皮肝膽道穿刺膽道鏡探察取石術處理膽總管結石，正是在不斷的經驗總結和技術改進中發展而來的處理這一常見且復雜的膽道疾病的創新醫療技術。我們經過對既往病例的回顧性數據統計研究發現，使用PTCSL治療膽總管結石梗阻不但可以有效避免因內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術導致的膽總管下端開合功能喪失所引起的各種不良事件，包括腸道-膽道反流誘發膽道感染及結石、結石過大取石失敗、術后十二指腸乳頭開口瘢痕增生導致的膽總管下端狹窄或膽總管擴張等，更可作為ERCP手術失敗后的補充乃至根治性治療手段。目前我科主要使用硬質膽道鏡取石處理膽道結石疾病，由于其堅固可靠、不易破損，可反復消毒使用，費用低廉，對減輕醫療機構運營成本、降低患者經濟負擔有不俗的作用；同時使用經鞘管取石技術，將肝內外膽管調整成一直線，來往取石操作較纖維膽道鏡簡便、速度快、效率高。同時針對既往有腹腔手術病史的患者，PTCSL“自上而下”式地處理膽總管結石，能避免腹腔粘連影響腹腔鏡或開腹膽總管探查的“難言之隱”，而且PTCSL取出膽總管結石效率更高、痛苦更少。

我們在另一項研究發現，雖然PTCSL優點眾多，但其一期取凈比例卻較腹腔鏡膽總管切開聯合膽道鏡取石T管引流術要低，而且所收集病例中行PTCSL亦發現有2例患者因術中出血或無法找到膽總管而影響探查，需二期手術解決問題。這有可能與穿刺膽道情況有一定相關性，說明合適的入路選擇規劃對提高穿刺成功率、手術一期取凈比例及安全性有明顯的正面作用，如何選擇入路、選擇何種入路與穿刺膽道情況有明顯的關聯性，因此我們對收集到的43例的所有手術前后影像學資料，并且對其中42例保留完整影像學數據患者的資料使用專業軟件測量行經皮肝膽道穿刺膽道鏡探查取石術（PTCSL）治療膽總管結石的患者之膽道造影X光片、CT或MR的影像資料上B超引導穿刺目標的膽管寬度、目標膽管與膽總管之間的夾角（即硬質膽道鏡探查路徑的拐角角度）、穿刺點至膽總管末端總距離以及結石大小作一統計研究，以找出安全、成功穿刺取凈膽總管結石的最佳條件。

穿刺膽管與膽總管夾角（冠狀位）、穿刺膽管直徑（mm）與膽總管結石大?。╩2）對PTCSL一期取凈成功率有較密切的相關性（見表2，3）。其中穿刺膽管與膽總管夾角（冠狀位）與一期取凈之間有著正相關關系，說明PTCSL取膽總管結石，穿刺膽管與膽總管夾角越大、其建立的取石通道拐角約小、越接近呈一直線，一期取凈比例越高，這與使用硬質膽道鏡經鞘管取石的物理特點有關，當取石通路拐角越小，越有利于膽道鏡快速“直入直出”探查膽道、取出結石，從而提高取石效率，增加一期取凈比例。

隨著膽總管結石大小的增加，膽總管上段擴張亦明顯加重，同時肝內膽管直徑亦相應地代償性擴張（見表4，5），而正是結石病情的不斷加重導致了膽道系統壓力進行性增高，較大的膽總管結石本身就降低了取石效率，因此出現所選穿刺膽管直徑被動增寬的同時反而一期取凈比例下降，這就提示我們，當PTCSL術前檢查發現膽道系統明顯擴張的情況下，膽總管結石較難一次取凈，極有可能需要作二期取石，通過統計分析了解到此情況，更有利于做好術前規劃及提前與患者做好溝通，對保證臨床診療安全有著積極的作用。

總而言之，PTCSL處理膽總管結石的手術效果良好，通過積極降低手術風險、改進術前手術規劃及手術技巧，不但在治療有反復腹腔手術病史的患者群體中已成熟應用，而且在治療無手術既往史的膽總管結石病例當中亦不斷普及，相信隨著本技術的不斷推廣發展，可進一步為廣大患者提供微創化的醫療服務。