25G細針小劑量嗎啡復合羅哌卡因腰麻在肛科手術中的應用效果研究

高 偉，張 欣，張 平

（1.內蒙古包鋼集團第三職工醫院麻醉科，內蒙古 包頭 014030；2.內蒙古科技大學包頭醫學院；3.包頭醫學院第三附屬醫院麻醉科）

肛科常見疾病有肛瘺、痔、肛周膿腫和肛裂等，可發生于各個年齡層次，多數需要通過外科手術來清除病灶[1]。由于肛門周圍感覺神經很豐富，患者術后疼痛的發生率較高，將對其術后康復和生活質量有很多不利影響。目前臨床中通常采用利多卡因注射液，在傷口周邊做浸潤麻醉，利多卡因通過阻斷鈉離子通道抑制痛覺的傳導，從而緩解術后疼痛[2]。但是這種方法有可能引起肛周局部水腫等并發癥。將嗎啡直接注入蛛網膜下腔，在腦脊液循環過程中直接作用于脊髓背角的μ受體，產生持久有效的鎮痛作用。鞘內注射嗎啡不僅鎮痛效果快、確切，且因藥物用量小，患者發生不良反應也較少[3]。本研究擬評價肛科手術患者采用25G細針小劑量嗎啡復合羅哌卡因腰麻對患者術后的影響，為我們麻醉工作提供方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018-01～2019-03擇期行肛科手術的患者80例，均與患者簽署知情同意書。經評估患者ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級，BMI 18～24 kg/m2。按照隨機數字表法將患者分為羅哌卡因常規腰麻組（D1組）和25G細針小劑量嗎啡復合羅哌卡因組（D2組），每組40例。有阿片類藥物濫用史、精神疾病史、椎管內操作禁忌癥及藥物過敏的患者不納入本研究。

1.2 麻醉方法

所有患者術前均常規禁食8 h、禁飲6 h，入室后監測基本生命體征，包括心率（HR）、血壓（BP）和脈搏血氧飽和度（SpO2），隨之經外周靜脈適量補充復方氯化鈉，面罩給氧，流量5 L/min。D1組患者左側臥位，雙手抱膝低頭弓腰，于L3～4間隙正中采用常規腰麻針穿刺，當觀察到有腦脊液流出即說明進入蛛網膜下腔，注入0.5%鹽酸羅哌卡因（1%鹽酸羅哌卡因注射液1mL和10%葡萄糖1mL混合配制成）2mL（10mg），而D2組患者左側臥位，手抱膝低頭弓腰，于L3～4間隙正中采用25G細針穿刺，當觀察到有腦脊液流出即說明進入蛛網膜下腔，注入0.5%鹽酸羅哌卡因（1%鹽酸羅哌卡因注射液1mL和10%葡萄糖1mL混合配制成）2mL（10mg）+嗎啡0.1mg（0.1mL），麻醉平面維持于第8～10胸椎（T8～10）水平。若術后患者疼痛難忍要求鎮痛，則肌注哌替啶補救鎮痛。

1.3 觀察指標

分別于手術過程中、術后8 h及術后12h時，通過詢問患者的主觀感受，記錄2組他們不同時點的VAS評分；并記錄2組患者術后4 h Bromage運動阻滯評分、皮膚瘙癢、頭痛、惡心、嘔吐、術后尿潴留和補救鎮痛率的發生情況。

1.4 統計分析

統計分析 采用SPSS 20.0軟件進行數據的統計分析。正態分布的計量資料采用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料、等級資料采用（n，%）表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗或Mann-Whitney秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

通過比較2組患者的性別比例、BMI、ASA分級比例和手術時間，結果顯示這些一般資料間的差異無統計學意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 2組患者的一般資料和手術時間比較（n=40）

2.2 VAS評分和Bromage運動阻滯評分

與D1組患者比較，D2組患者術中VAS評分、術后4 h Bromage運動阻滯評分間差異無統計學意義；

表2 2組患者圍手術期的VAS評分比較（n=40）

2.3 補救鎮痛率及術后并發癥的發生情況

與D1組患者比較，D2組的補救鎮痛率降低（P<0.05），但同時皮膚瘙癢的發生率較高，2組患者術而D2組患者術后8 h和術后12 h的VAS評分比D1組降低（P<0.05）（見表2，3）。后惡心、嘔吐及術后尿潴留的發生率差異無統計學意義（見表4）。

表3 2組患者的Bromage運動阻滯評分比較（n=40）

表4 2組患者的補救鎮痛率和不良反應發生率比較（n=40）

3 討論

隨著社會的發展，醫療服務質量的提高，舒適化醫療的普及以及術后快速康復（ERAS）的國際化；對手術患者麻醉方法與藥物的選擇有了更高的要求而這些應根據病人病情，手術要求、部位及時間等綜合考慮。肛腸疾病是臨床高發病（發病率為59.1%），多數以手術治療為主，但通常肛腸手術麻醉未引起臨床足夠的重視，而且肛門周圍神經分布豐富，屬脊神經支配，對外部刺激的敏感度高，包括傷害性的疼痛刺激，因而肛腸手術后患者早期疼痛是非常普遍的現象[4]。手術創口分泌的物質，如組胺、神經肽等炎性因子會刺激周圍的神經末梢，使患者肛門括約肌痙攣，局部組織缺血、水腫，甚至發生感染，引起患者劇烈的痛感[5，6]。這些炎癥因子主要通過作用于脊髓背角神經元上的相關受體，增強其敏感性[7]，導致患者持續、劇烈的疼痛。劇烈持久的痛感可導致機體代謝、內分泌等系統出現異常，免疫功能減弱，對患者后期的恢復極為不利，而有效的術后鎮痛則可以減輕疼痛的副作用，緩解患者緊張情緒，加快術后康復[8]。因此，如何預防和減輕手術及麻醉帶來的創傷和疼痛，以越來越受到人們的關注。在此研究中針對性地應用了25G細針腰麻穿刺，穿刺成功率高，效果確切，與傳統腰麻針相比基本預防了腦脊液外滲引起的術后頭疼，明顯降低了麻醉穿刺對患者造成的損傷及麻醉并發癥[9～15]；另外，嗎啡是μ阿片受體激動劑，通過興奮脊髓背角處的μ受體引起神經細胞的膜電位超極化，而提高痛閾，減少遞質釋放而發揮鎮痛作用。嗎啡鞘內注射技術因其能夠提供持久的鎮痛效應而在臨床上得到廣泛應用。羅哌卡因作為一種感覺運動分離阻滯的新型酰胺類長效局麻藥，作用時間長且心血管不良反應小，具有心肌毒性低等優點，故特別適用于鎮痛。局麻藥聯合阿片類藥物應用，其鎮痛作用可協同或相加，且劑量較小，允許患者早期活動，加快術后康復大有益處。鞘內注射0.2～0.3mg嗎啡復合羅派卡因腰麻在剖宮產術應用中被證實安全有效副反應少，而且一次性完成術后鎮痛，在臨床中取得了滿意效果。在此研究的前期，序貫法采用鞘內注射嗎啡0.2mg，0.15mg，0.1mg復 合0.5%羅 哌 卡 因2mL（10mg）各三十例，在實踐中發現0.1mg（0.1mL）嗎啡組既可以提供良好的麻醉效果及術后鎮痛而且惡心嘔吐，尿潴留，瘙癢等嗎啡的副反應明顯減少，因此最終以0.1mg（0.1mL）嗎啡復合0.5%羅哌卡因2mL（10mg）作為本研究的觀察組。

本研究結果顯示，羅哌卡因復合嗎啡組的術后鎮痛效果優于羅哌卡因組且并發癥少，鎮痛補救率低，說明嗎啡用于腰麻可有效降低肛科手術患者術后疼痛，且作用時間較長。2組患者術后4 h Bromage運動阻滯評分差異無統計學意義，說明腰麻中加入0.1mg嗎啡不影響患者術后運動的恢復。

綜上所述，25G細針小劑量嗎啡復合羅哌卡因腰麻用于肛科手術患者可有效緩解術后疼痛，損傷及并發癥少且安全性較好，有利于患者術后快速康復同時也提高了患者滿意度，在臨床肛腸科手術麻醉中值得應用。