1 例危重型新型冠狀病毒肺炎患者的護理體會

孔萬利 張雪飛

新型冠狀病毒肺炎(2019 novel corona virus COVID-19)病原體為2019 新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)[1]，2019 年12 月，中國武漢曝發了COVID-19 疫情[2-3]，隨著疫情的蔓延，我國其他地區及境外也相繼出現了此病例。 該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定乙類傳染病，按甲類傳染病管理。 截至2020 年2 月20 日，中國確診病例已達75 465 例，累計出院18 264 例，累計死亡2 236 例。 NCP 分為輕型、普通型、重型及危重型[1]。 患者最初表現為發燒，有或沒有呼吸道癥狀，但所有患者后來在胸部CT 成像[2，4]上出現不同程度的肺部異常。 盡管絕大多數患者只有一種常見的輕度疾病，但約15%～20%的患者屬于重癥患者，這意味著他們需要輔助氧療作為治療的一部分[4]。 《Lancet》最新的研究報道，99 例患者中有17 例(17%)發展成急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，11 例(11%)死亡，表明COVID-19 重型、危重型比例高，病死率高[5]。 機械通氣是新型冠狀病毒危重癥患者最重要的生命支持手段，但呼吸機及其相關配件在使用中易出現攜帶病原體的飛沫或氣溶膠擴散，是一種高風險的院感傳播途徑[6]。 這對護理工作提出了更高的要求，在完成護理工作的同時必須嚴格執行三級防護標準，做到醫務人員“零感染”。 作為援鄂醫療隊中的一員，支援武漢協和醫院西院區，于2020 年2 月5 日，收治1 例危重型COVID-19 患者，因患者病情危重，經過積極的對癥支持治療及護理，患者仍不幸死于COVID-19 及高血壓，現將護理過程和體會報告如下:

病例資料 患者，男性，70 歲，因“發熱12 d 伴咳嗽7 d”入院。 患者于12 d 前出現發熱，最高體溫39.5 ℃，7d 前出現咳嗽咳痰，為灰黑色痰，伴有頭暈、乏力、肌肉酸痛、腹脹、腹瀉、惡心，在當地社區醫院行肺部CT，結果為肺部磨玻璃滲出影，由于病情加重，為進一步治療，以“新型冠狀病毒肺炎”收入院，既往有高血壓病史，自服代文1 片，1 次/d。 查體:T: 39.2 ℃， P: 98 次/min， R:30 次/min， BP:131/73 mmHg(1mmHg＝0.133 kPa)， SPO2:85%。 患者住院后行抗病毒，抗炎對癥支持治療，行氣管插管呼吸機輔助呼吸，于2月19 日突發心跳驟停，予以胸外按壓，反復靜推腎上腺素、阿托品并予碳酸氫鈉靜點等搶救，但患者無法恢復自主心律，搶救無效，宣告臨床死亡。 死亡診斷為:心跳驟停、新型冠狀病毒肺炎、高血壓。

護理結果 (1)消毒隔離 該患者確診為COVID-19，按照傳染病病房要求做好病室內空氣、病房內物品表面及地面消毒。 病房內應保持空氣清新，保持良好的自然通風，每日通風2～3 次，每次不少于30 min。 物體表面應用1 000 mg/L的含氯消毒液或75%乙醇擦拭，病室地面用1 000 mg/L 的含氯消毒液，每2 h 進行一次噴灑消毒。 護理人員為患者進行護理時，必須為三級防護標準，嚴格執行手衛生，避免交叉感染。 同時嚴格患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物的處理，應用專門容器收集，用含2 000 mg/L 含氯消毒劑，按糞:藥比例1 ∶2 浸泡消毒2 h。

(2) 嚴密監測與觀察病情 ①護理人員必須嚴密監測患者生命體征變化，重點監測體溫、呼吸節律、頻率和深度、血壓及血氧飽和度的情況。 ②此患者應用鎮靜藥物治療，需每2 h 觀察患者意識狀態、瞳孔的大小以及對光壓眶反射情況，還需注意觀察患者鎮靜藥物的效果，以確保管路的安全。 ③記錄24 h 出入量，觀察尿液以及大便的顏色、性質和量。 ④遵醫囑按時、按劑量正確給藥，觀察藥物不良反應。⑤落實皮膚護理，保持床單位干凈整潔，皮膚清潔，定時翻身，避免壓力性損傷的發生。

(3) 機械通氣的管理 ①有創呼吸機使用一次性管路，在呼吸機的吸氣和呼氣端分別安裝過濾器，采用自制的半自動濕化罐加水裝置。 (將輸液裝置的一端與濕化水瓶相連，并置于高處；另一端去掉輸液針頭，僅保留輸液管，并將輸液管經濕化罐上的小孔插入已加載濕化水)。 ②吸引裝置選用密閉式吸痰管，避免斷開呼吸道，這不僅可以有效的維持PEEP，導致更少的缺氧、低血壓和心律失常，而且可以避免氣溶膠的大量外放，減少醫護人員暴露的風險。 ③呼吸機回路中含有高濃度致病菌，必須定期清除，傾倒冷凝水時，按呼吸機的待機鍵暫停通氣后再按感染性廢物處理，避免噴濺污染護理人員或倒灌入患者氣道[6]。 ④護理人員在這些操作前后嚴格執行手衛生。 ⑤按需吸痰，避免頻繁吸痰導致患者嗆咳。 注意觀察痰液的顏色、性質和量的變化，發現異常及時報告醫生。

(4) 營養支持的護理 此患者留置胃管，給予能全力腸內營養液對癥支持治療，床頭抬高30～450，定時給予患者口腔護理，4 h 回抽胃管查看是否存在胃儲留，以避免呼吸機相關性肺炎的發生。

(5) 心理護理 隔離的患者易產生恐懼、焦慮、憤怒、孤獨、睡眠障礙等心理問題，同時由于需要機械通氣，為了保證各種管路的安全，患者是被約束的狀態，加上人工氣道對身體的刺激及吸痰帶來的不適，常常會引起患者的煩躁、躁動，護理人員要及時與患者溝通，安慰患者，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。

(6)尸體料理 用3 000 ～5 000 mg/L 的含氯消毒劑或0.5%過氧乙酸棉球或紗布填塞患者的口、鼻、耳、肛門等腔道。 用浸有消毒劑的雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中，由專人專用車輛送至指定地點盡快火花。

(7) 終末消毒 COVID-19 被列入乙類傳染病，按甲類處理，所以要嚴格傳染病相關規定嚴格執行終末消毒。

(8)病室消毒 ①關閉門窗，用過氧化氫消毒機進行空氣消毒，密閉后開窗通風。 ②地面、墻壁:有肉眼可見污染物時，應先完全清除污染物再消毒。 無肉眼可見污物時，可用1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭或噴灑消毒。 消毒作用時間不少于30 min。 ③物體表面:診療設施設備表面以及床圍欄、門把手等有肉眼可見污染物時，應先完全清除污染物再消毒。 無肉眼可見污染物時，用1 000 mg/L 的含氯消毒液進行噴灑、擦拭或浸泡消毒，作用30 min 后清水擦拭干凈。④污染物(患者血液、分泌物、嘔吐物和排泄物):少量污染物可用一次性吸水材料(如紗布、抹布等) 沾取5 000 ～10 000 mg/L 的含氯消毒液(或能達到高水平消毒的消毒濕巾/干巾)小心移除。 大量污染物應使用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆蓋，或用一次性吸水材料完全覆蓋后用足量的5 000～10 000 mg/L 的含氯消毒液澆在吸水材料上，作用30 min 以上(或能達到高水平消毒的消毒干巾)，小心清除干凈。 清除過程中避免接觸污染物，清理的污染物按醫療廢物集中處置。 ⑤織物的處理:床單、被罩等織物，采用橘紅色可溶包裝袋包裝密封，做好標識。

(9) 呼吸機使用后終末處理[7]COVID-19 對紫外線和熱敏感，56 ℃，30 min 以及乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。 對于重癥COVID-19 感染患者使用后的呼吸設備，應嚴格按照消毒和滅菌規范進行終末處理。 COVID-19 感染患者使用后的呼吸機終末消毒可大致分為四部分，即呼吸機外表面、外部回路、內部回路和特殊元件。 ①呼吸機外表面徹底消毒:可選用75%醫用酒精擦拭消毒，或者雙氧水或潔爾滅濕巾擦拭(呼吸機屏幕可用)。 ②外部回路:呼吸機外部回路主要包括呼吸管路、連接管、濕化器、集水杯、霧化器等。 呼吸機外部回路是和患者呼吸系統直接連接的部分，也是受污染最直接、最嚴重的部分。臨床上使用一次性呼吸機回路，使用完畢后按照一次性醫療廢物進行銷毀處置。 ③確認氧源和空氣源的潔凈。 ④中央供氣系統通常安裝過濾網。 對于使用空壓泵或渦輪機提供高壓空氣的呼吸機，為避免環境中的灰塵和致病菌，多數呼吸機在入氣端裝有空氣過濾網，部分帶有高效過濾器。 終末處理時建議常規更換呼吸機主機和空氣壓縮機的空氣過濾網，以及呼吸回路的過濾器。 一次性過濾器丟棄至指定醫療垃圾桶。 ⑤傳感器、呼氣閥需消毒:需要清潔或消毒處理的呼吸機特殊元件主要是位于呼氣閥和呼氣端的流量傳感器。單回路轉運呼吸機的主動呼氣閥非一次性耗材，使用結束后需拆卸進行終末消毒并進行常規性能檢測。 不同的呼出流量傳感器一般都可以進行浸泡消毒或高溫高壓消毒，但在維護、消毒及管理上存在一定的差異。 此患者使用的是PB 呼吸機，屬于熱絲式流量傳感器，由于沾水易損壞，不能用高壓滅菌鍋消毒和蒸汽滅菌。

討論 對抗COVID-19 是一場沒有硝煙的戰爭。 由于新型冠狀病毒肺炎具有高度的傳染性，患者必須隔離治療，除此之外，由于危重型患者需要進行有創機械通氣對癥支持治療，護理工作量增多的同時，職業暴露的風險也隨之增大，在臨床護理工作中，護理人員要嚴格執行三級防護標準，嚴格執行手衛生，避免交叉感染。 對于危重型患者要做好氣道護理，心理護理，并發癥護理，各種管路的護理，終末消毒也尤為重要。