淺談上海長護險的試點成效與商業護理保險的發展契機

金振華 中英人壽保險股份有限公司上海分公司

一、上海長護險試點情況概述

上海市先于全國10至15年進入老齡社會，其人口老齡化、高齡化以及隨之而來的老年人護理需求大幅增加的問題顯得更為突出。自2017年《上海市長期護理保險試點辦法》和《上海市長期護理保險試點辦法實施細則（試行）》兩項制度出臺后，上海正式開展了長期護理保險（簡稱“長護險”）試點工作。試點至今，上海市長期護理保險制度運行頗具特色。上海制定了規范統一的需求評估流程，建立了多層次的長期護理服務體系、完善的長期護理保險信息系統，強調長期護理的服務質量與制度實施過程中的監督控制，但在保障范圍、財務可持續性、服務與需求匹配度、護理能力等方面還有待完善。

2018年1月，上海市政府修訂了《上海市長期護理保險試點辦法》，文件明確了上海市人力資源和社會保障局（市醫保辦）將會同市發展改革委、市民政局、市衛生計生委、市財政局協同推進老年照護統一需求評估工作。與此同時，上海市政府還配套出臺了一系列文件，如《上海市長期護理保險社區居民和養老機構護理服務規程（試行）》《上海市老年照護統一需求評估及服務管理辦法》《上海市長期護理保險結算辦法（試行）》等。這些配套政策出臺后，符合長期護理保險申請條件的參保人員在接受社區居家照護服務時可享受90%的費用報銷，接受養老機構照護的報銷比例為85%，這一保障很大程度上緩解了部分失能老人家庭的經濟負擔，讓專業護理不再是無法承載之重，也進一步提高了老年人的生活質量。目前，根據實際情況反饋，社會公眾尤其是享受長護險服務的老年人對上海實施的長期護理保險的整體滿意度還是比較高的。

二、上海長期護理險試點中出現的問題

（一）商業性長期護理保險政策和發展不成熟

上海市長期護理保險制度的試點，目前由政府主導，護理保險制度的商業性痕跡不明顯，與其他人身險產品相比，我國商業長期護理保險發展不夠成熟，市場份額相當小。長期護理保險只是作為一個嘗試性保險制度的存在而運行，針對長期護理保險尚沒有明確的法律規章，這樣就導致了許多實際操作中遇到的糾葛，特別是牽扯到多方利益紛爭的情況，缺乏可以遵循的判定依據，同時也無法為整個長期護理保險運行過程提供強有力的保障，這也就顯得商業性護理保險的加入尤為重要。

（二）長期護理保險的繳費和給付缺乏多元化

目前上海市長期護理保險基金籌集未實行個人繳費，過度依賴醫保基金，缺乏可持續性。從國際經驗來看，很多國家建立長護險制度后基本明確個人需要繳費，長護險作為一個獨立運行的險種，亟須建立專門的長護險基金和多元化的籌資機制。長護險設計還須完善。

（三）長護險設計尚缺乏系統性

目前長護險功能與養老保險、醫療保險功能上有交叉重疊。長護險政策的實施目標應區別于為老服務和醫療護理。長護險服務是為失能老人提供基本生活照料以及與基本生活密切相關的醫療護理服務。由于目前長護險定位尚不清晰，因此造成長護險提供的服務與基本養老服務及醫療保障服務存在很多重疊，使服務人員和服務對象對長護險提供的服務容易產生誤解。

（四）保障范圍仍存在局限性

人力資源和社會保障部辦公廳發布的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》對長護險的保障范圍有明確的規定：“長期護理保險制度以長期處于失能狀態的參保人群為保障對象，重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理等所需費用。”在15個長護險試點城市中，有8個城市選擇了以Barthel指數評定量表為依據來評估重度失能老人，其中長春市還引入了腫瘤患者卡氏（KPS）評估表。

從試點情況看，上海市長期護理保險制度試點只對參保年齡和失能狀況有要求，對于年齡未滿60周歲但又確實需要長期照護的病人不能納入該體系。對于這種情況，長護險應該打破年齡界限，擴大保障范圍，充分考慮中輕度失能老人以及非老年失能群體的長期照護需求。

三、對我國長期護理保險發展的建議

目前世界上長期護理保險制度主要有四種典型模式，分別是以美國為代表的市場主導模式、以德國為代表的雙軌運行模式、以新加坡為代表的公私合作模式和以日本為代表的全民社會保險模式。其中，美國的長期護理保險市場化程度最高，日本的長期護理保險政府負擔得最多。從這兩個國家的成功經驗與發展瓶頸可知，一方面，商業長期護理保險產品的開發和定價依賴長期和廣泛的經驗數據積累，成功的商業模式在短期內很難實現；另一方面，過高的社保報銷比例除了增加財政壓力外，也會影響長期護理保險市場化的發展。

目前，我國的健康險中的護理保險市場還是一片藍海，但現行的政府完全承擔和原先的僅靠市場化手段的方式都存在風險過于集中的問題，因此筆者對我國長護險未來的探索與發展提出如下建議：

（一）推行團體護理商業保險模式

2019年7月發布的《國務院關于實施健康中國行動的意見》提出，要開展老年健康促進行動。關于“老年健康促進行動”，包括個人和家庭、社會、政府三個層面，共9項指標和23項具體的行動內容，要求在未來10年，降低65歲至74歲老年人失能發生率，65歲及以上人群老年期癡呆患病率增速下降。可見如今老年人失能已成為了一個相對概率較大的事件，失能人員數量隨著老年人口數量的增加而增加。那么單獨一人投保，保險公司承擔風險太大，而團體投保可將風險弱化，接下來，團體護理商業保險模式或將成為保險公司下一步發展的重點。

（二）針對中高端人群開發商業性長期護理保險

和普通醫保一樣，長期護理保險也只是一份基礎的社會保障，中高端收入人群對服務質量、服務環境等都有一定的要求。那么，針對這部分人群，不管是接受居家照護，還是去中高端養老機構接受照護，開發商業性長期護理保險產品都具有一定的想象空間。

民眾的護理需求是多層次的，需要一個多元化制度協調發展的保障體系予以支撐，長期護理保險在緩解當前人口老齡化問題、保障老年人正常生活、補充現有社會保障方面發揮著不容忽視的作用，我們需要借鑒國外相關實踐中的先進經驗。他山之石可以攻玉，也要結合我國復雜的現實國情以及在長護險制度試點實施中遇到的問題進行研究，完善長期護理保險制度的設計，以社會保險為主、商業保險為輔，充分發揮金融保險保障民生、服務民生的積極作用。

2020年9月16日，國家醫保局、財政部聯合發布了《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，這份意見明確了長護險作為社保“第六險”的定位，其獨立于醫療保險，成為新的保障制度。該意見初步提出了長期護理保險的總體要求、基本政策等相關內容。其中，明確長期護理保險將作為獨立險種，保險金以單位和個人繳費為主，并同時探索互助共濟的資金籌集方式，為符合條件的失能老人與殘疾人提供長期護理服務。