基本醫療保險跨省異地就醫直接結算的現實困境與發展對策研究*

孔 元

唐山市醫療保險服務中心，河北 唐山 063000

隨著我國社會經濟發展水平的不斷提高，人口的跨地區流動已經成為當前社會生活中的一種新常態。與此同時，隨著醫療保險體制改革的逐步深化，基本醫療保險參保人員的異地就醫現象越來越普遍，逐漸暴露出醫保異地就醫結算的一些現實問題，現行的基本醫療保險異地就醫結算平臺已經無法滿足人民群眾日益增長的異地就醫結算需求。因此，積極完善基本醫療保險的跨省異地就醫直接結算，推進異地就醫的順暢化、有序化，對改善民生和進一步完善我國醫療保險制度，推動社會保障進步都具有一定的現實意義。

一、我國基本醫療保險異地就醫直接結算的發展現狀與現實困境

最近幾年，我國政府為了能夠有效的解決人民群眾看病難的問題，積極推進醫療保險體制改革，逐步完善醫保異地就醫結算和醫保關系接續轉移的相關政策制度，并出臺了相關的文件對不同行政區域的醫保關系進行理順調整，取得了一定成效。

異地就醫結算是我國醫療保險體制改革完善的重要一步。2016年人社部確立了市、省、跨省異地就醫的“三步走”戰略思路。我國異地就醫結算的目標群體主要是參加城鎮職工醫保和城鄉居民醫保的異地安置退休、異地長期居住、工作以及異地轉診人員。不同地區開展異地就醫結算工作的重點是異地就醫人員備案和社保卡的發放。截至目前，我國已經在國家異地就醫結算平臺上備案的參保人員已經超過200萬。全國聯網的醫療服務機構達到9000家。通過醫保異地就醫結算平臺，每次能夠為參保就醫人員節省約1.6萬元的墊付費用。

雖然我國目前在醫保異地就醫結算方面取得了一定成效，但異地醫保政策的執行以及異地就醫直接結算方面仍然存在一定的問題，突出表現為異地醫保政策體系還不夠完善、醫保統籌層次還比較低、醫保異地就醫結算政策執行力度不足等。首先，異地醫保就醫和直接結算是一個復雜的政策問題。目前國家出臺的相關政策更多的集中在異地持卡即時結算等方面，宏觀層面的醫療資源均衡配置以及醫保管理體制優化方面的政策相對較少。因此，還無法從根本上解決民眾就醫難的現實問題。其次，2009年，國家出臺了相關文件要求各地提高醫保統籌層次，推行社保“一卡通”。當前不同地區不同的政策執行進度造成異地就醫結算工作開展耗時長、難以實施。最后，從政府層面，對醫保政策執行過程中對相關政策的宣傳還不到位，異地就醫結算的聯網操作系統還不夠穩定，地方醫保異地就醫直接結算的效率有待進一步提升。

二、基本醫療保險異地就醫直接結算的發展對策

基于我國當前醫保異地就醫直接結算政策的實施現狀以及存在的現實問題，完善基本醫療保險異地就醫直接結算政策應著力從如下幾個方面開展。

一是加快推進醫保配套體制改革，持續強化醫保異地就醫結算的制度保障。醫保異地就醫政策的執行受到戶籍、財政體制、行政管理體制等一系列配套制度的影響。推進醫保配套體制改革，首先要積極推進我國戶籍制度改革，逐漸劃清切斷醫保與參保人員戶口之間的聯系，減少戶籍對參保人員異地就醫的影響。同時，進一步完善財稅制度，明確各級政府在醫保上籌資給付責任和標準。其次，加強醫保管理體制改革，打破醫保多頭管理的困局，推動醫保政策管辦分離，不斷降低醫保管理成本，提高醫保管理效率。

二是不斷優化醫保異地就醫的政策網絡結構，健全醫保政策參與體系。醫保異地就醫結算政策的制定實施，起主導作用的主要是政策社群、府際網絡等。參保者在醫保就醫政策制定方面缺乏充分的話語權，這也是造成參保人員利益訴求無法得到很好表達實現的主要原因。通過優化醫保異地就醫的政策網絡結構，不斷健全醫保政策參與體系，能夠強化參保人員的主人翁意識，從而提高醫保就醫政策的有效性和適用性。

三是創新構建醫保異地就醫直接結算的政策協調機制。合理調整不同地區之間以及地區內部各級政府之間的權責分配，有助于推動醫保異地就醫政策在地方的落地實施。與此同時，基于頂層設計改革和完善政府政績評價標準，創新構建地方政府之間的利益補償機制，也有利于緩解和解決地方政府之間的而利益沖突，打破醫保政策統籌實施的障礙。