某三甲婦女兒童醫院人血白蛋白使用專項點評

陳禎楨 彭清湖 李云送

人血白蛋白(human serum albumin,HSA)具有增加循環血容量、維持血漿膠體滲透壓、運輸與解毒等作用［1］。但若使用不合理,可能給患者的健康、經濟乃至生命造成較大影響。為規范本院HSA的臨床合理使用,與臨床達成一致意見,避免HSA不必要使用。本文采用回顧性調查方法,根據專項點評標準對所有使用過 HSA的住院患者進行調查分析與評價,對臨床使用過程中存在不合理的情況提出改進建議,逐步規范其在臨床使用。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年7月～2019年6月本院761例使用HSA患者的基本情況和檢驗相關數據。所有數據均來自本院合理用藥智能輔助決策系統。

1.2方法 對所有的數據采用 Excel 2007進行處理,主要包括患者年齡、性別、體重、臨床診斷、科室、HSA消耗量、使用原因和使用HSA前后患者的白蛋白值。

1.3點評標準 主要參考依據為《藥品說明書》、《中國國家處方集》(兒童卷)［2］、Recommendations for the use of albumin and immunoglobulins(2009)［3］、《2014新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》［4］、《中重度卵巢過度刺激綜合征的預防和治療的臨床指南2016版》［5］等。

1.3.1適應證 包含廣泛的共識：穿刺術、血漿置換治療。可能適應證(當證據充足時)：大手術；失血性休克；腎病綜合征；新生兒高膽紅素血癥；顯著的低蛋白血癥(白蛋白≤30 g/L；基線白蛋白＜20～25 g/L)等。適應證(爭議)：用于卵巢過度刺激綜合征。適應證(目前證據不支持使用)：對利尿劑敏感的腹水；腸道疾病或吸收不良導致蛋白丟失；營養不良；創傷愈合等。

1.3.2用法用量

1.3.2.1靜脈輸注 成人一般5～10 g/d；兒童一般為成人劑量的1/4～1/2,或0.40～0.44 g/kg。新生兒高膽紅素血癥1 g/kg。

1.3.2.2滴速與溶媒 滴注速度一般不超過2 ml/min,開始15 min內,應緩慢滴注并觀察患者反應,之后可根據臨床調整輸液速度。可配伍的包括0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液。

1.3.3相互作用或配伍禁忌 需使用單獨輸液通路,使用前建議用0.9%氯化鈉注射液沖管。

1.3.4不良反應 過敏反應：發熱、寒戰、面部潮紅等,嚴重者可能出現血壓下降甚至過敏性休克.

2 結果

2.1使用HSA患者基本情況 761例使用HSA的患者中,其中女性514例(65.74%),男性247 例(32.46%)。患者年齡為2天～72歲,其中,18歲以下416例,占54.66%。可能原因本院是婦女兒童專科醫院,就診人群以婦女及兒童為主。

2.2用藥前后血清白蛋白濃度比較 761例使用HSA的患者中,給藥前未監測血清白蛋白10例,占1.31%；已監測751例,占比98.69%。給藥后未監測血清白蛋白178例,占23.39%；已監測583例,占77.92%。給予HSA前監測率較高,約99%,給藥后監測率明顯下降,超過20%未再次監測血清白蛋白濃度,建議用藥前后均進行監測。否則可能造成過度輸注或者輸注不足影響患者病情。

2.3HSA臨床使用科室分布及用藥量分布情況761例使用HSA的患者中共涉及6個科室,主要集中在新生兒科、產科、小兒外科、婦科病區,前3個科室約占HSA使用總量的80%。人均用量前3位分別為婦科、兒科、小兒外科,分別為51.98 g、50.00 g、43.01 g。見表1。

2.4HSA的用藥原因及合理率 761例患者中使用HSA原因前3位分別為低蛋白血癥256例,占33.64%；新生兒高膽紅素血癥201例,占26.41%；促進傷口愈合114例,占14.98%。見表2。

表1 涉及科室、用藥人數、用藥總量、人均用量及相應構成比

表2 HSA的用藥原因及合理率

3 討論

由表1可知,該院臨床HSA使用涉及科室相對較少。多數用于新生兒高膽紅素血癥、產科的低蛋白血癥、小兒外科促進傷口愈合。人均使用量前3個科室分別婦科、兒科、小兒外科。主要原因為婦科疾病中卵巢過度刺激綜合征、小兒外科促進傷口愈合使用療程相對較長有關。兒科雖然所占病例較少,但人均用藥量大,考慮原因與部分難治性腎病綜合征患兒、長期處于嚴重低蛋白血癥且不容易糾正,所以輸注量相對較大且療程較長有關［6］。新生兒雖然使用基數較大,但HSA用于新生兒高膽紅素血癥1～2劑即可,且新生兒體重輕,每次用量較少,所以用藥總量不高。

由表2可知,本次調查中臨床使用HAS首要原因為低蛋白血癥,參照藥品說明書當血漿HSA＜30 g/L可以考慮輸注,予以判為合理使用。在無最佳循證依據前,以藥品說明書作為依據還是有其重要意義。新生兒高膽紅素血癥使用HSA居第二位,由于游離未結合膽紅素升高可能發生膽紅素腦病,尤其是早產兒和低出生體重兒或重度黃疸患兒。目前指南［4］推薦,當血清膽紅素水平接近換血值,且白蛋白水平＜25 g/L,可補充白蛋白,減少血液中的游離膽紅素。本次調查病例均符合以上條件,屬于合理使用。營養支持、促進傷口愈合使用HSA占較大比例,主要系小兒外科胃腸相關手術術后使用。從營養的角度考慮術后低蛋白血癥,主要原因是熱卡和氮的來源不足,所以應通過腸外營養或胃腸內營養的形式提供患者所需的能量與營養底物,而不是輸注白蛋白。目前相關研究［7,8］提示,術中及術后大量輸液引起的血液稀釋及白蛋白分子滲出到毛細血管外被認為是術后低白蛋白血癥的主要原因。無論輸注外源性白蛋白與否,患者的血漿白蛋白在術后6～12 h明顯下降,而術后48 h后明顯回升［9］。目前有課題組［10］對該適應證的系統評價顯示,胃腸外科手術患者術后不應常規使用,因其并不能改善患者死亡率、總并發癥發生率。基于以上各種證據及臨床實際情況,建議臨床胃腸術后不要常規使用HSA,對于患兒明確存在腸壁水腫或腹部吻合口明顯愈合不佳且同時滿足低蛋白血癥者可以酌情考慮使用,此類情況暫時不納入不合理范疇。其余情況暫納入不合理使用范疇,待有充分循證醫學證據再行細化與評估。卵巢過度刺激綜合征是控制性卵巢刺激后的并發癥,此類患者使用HSA占據一定比例,且胸水、腹水不容易糾正,相對人均用量也較高。使用血漿擴容劑增加血管內容積是有爭議的,最常用的是白蛋白；然而,在開始輸注白蛋白的血清白蛋白水平上缺乏共識。部分觀點認為當血清白蛋白水平＜20 g/L,或＜30 g/L,紅細胞壓積為＞45%,或存在嚴重腹水時建議使用白蛋白輸液［11-13］。所以臨床需要進一步細化用藥指征,充分權衡利弊。腎病綜合征患兒均屬于白蛋白＜15 g/L的患兒,且存在嚴重浮腫,目前關于腎病綜合征RCT研究的結論較為一致［14］。本次調查病例均符合以上條件,屬于合理使用。

針對以上適應證不適宜問題的采取措施：將專項點評結果提交藥事會決議,根據決議采取相應的措施,如納入全員全程考核等；配合合理用藥智能輔助決策系統進行規則設置,對于有明確適應證予以設置適應證自動通過、對于明確無適應證予以設置8級自動攔截,對于有爭議適應證予以設置7級提醒臨床,如果臨床確定使用,由臨床雙簽確認后執行。

總之,需要引起臨床注意的是白蛋白屬于血液制品,不能排除在使用過程中帶來的風險,臨床使用時應進行充分知情告知；其次,白蛋白資源稀缺,價格昂貴,應有明確適應證才考慮慎重選用。當然,該婦兒專科醫院的白蛋白專項點評標準尚有改進空間,需要不斷尋求最佳外部實踐證據。