腸系膜下動脈低位結扎與高位結扎并血管根部淋巴結清掃在直腸癌手術中的比較分析

任立華

直腸癌目前臨床認為與環境因素、飲食習慣、遺傳因素等諸多因素有關,個體長期攝入高脂肪、高蛋白及低纖維性飲食增強了結腸腫瘤干細胞生長,直腸干細胞中惡性細胞增生、分化通道被激活,繼而引發直腸癌［1］。直腸癌相關統計數據顯示約有70%的患者為中低位直腸癌,臨床治療手段包括直腸癌根治術、放療、化療及生物治療［2］。目前腸系膜下動脈結扎合并血管根部淋巴結清掃術已經成為臨床常用術式,但是目前對于腸系膜下動脈低位結扎及高位結扎效果存在一定的爭議。本次研究比較本院2018年8月～2019年8月60例腸系膜下結扎的直腸癌患者預后情況。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月～2019年8月本院收治的60例腸系膜下結扎的直腸癌患者,依據結扎位置不同分為A組與B組,各30例。納入標準：①患者均符合2016年中華醫學會外科學分會胃腸外科學組和結直腸肛門外科學組制定的《結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南》中的確診標準［3］；②患者均首次行手術治療且自愿行腸系膜下動脈結扎合并血管根部淋巴結清掃。排除標準：①排除非首次接收手術治療的直腸癌患者；②排除近6個月有腹部手術史患者；③排除已發生遠處血液轉移、骨轉移的患者。A組中,男18例,女12例；年齡52～77歲,平均年齡(63.12±5.12)歲；病理分型：低分化8例、中分化12例、高分化10例；Dukes分期：A期14例、B期10例、C期5例、D期1例；腫瘤距齒狀線的平均距離(2.34±0.12)cm。B組中,男17例,女13例；年齡51～77歲,平均年齡(63.08±5.11)歲；病理分型：低分化7例、中分化13例、高分化10例；Dukes分期：A期15例、B期10例、C期4例、D期1例；腫瘤距齒狀線的平均距離(2.33±0.11)cm。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 A組與B組患者術中麻醉成功后取截石位,于臍上1 cm、兩側下腹部以及兩側臍旁分別做手術操作口,于臍上1 cm處手術切口置入氣腹針建立氣腹,并置入腹腔鏡,在操作孔內置入相關手術器械,在腹腔鏡下沿降結腸乙狀結腸旁溝,結腸脾區至腹膜反折區的側腹膜剪開后游離乙狀結腸,以充分顯露左側輸尿管,輕提乙狀結腸,腹膜反折處至腸系膜下動脈根部及乙狀結腸系膜根部均切開。A組患者進行腸系膜下動脈高位結扎并血管根部淋巴結清掃術,于腹主動脈行腸系膜下動脈高位結扎,術中不保留左結腸動脈,近側端腸管切除范圍應＞20 cm。B組患者進行腸系膜下動脈低位結扎并血管根部林巴結清掃術,結扎腸系膜下動脈,術中保留左結腸動脈。

1.3觀察指標及判定標準 比較兩組患者術后并發癥發生情況,并發癥包括吻合口瘺、腸梗阻、尿失禁等。比較兩組患者手術前后吻合口邊緣動脈血流參數,術中腸系膜下動脈結扎后行彩色多普勒超聲檢查,判斷患者吻合口邊緣動脈血流變化情況,用血管夾夾閉腸系膜下動脈根部后測量患者PSV、EDV。比較兩組患者術前、術后1、3、6個月排便功能變化情況,參考徐忠發“五項10分制”肛門直腸功能評價標準,①便意：若無便意或假便意為0分,便意異常或不全為1分,便意正常為2分。②控便能力：若無法控制行便為0分,能控制行便但無法較好地控制稀便為1分,能控制稀便為3分。③感覺功能：無法分辨氣體與糞便為0分,能分辨氣體和糞便為1分,能分辨氣體和糞便,同時可感知整個排便過程為3分。④排便次數,排便次數＞6次/d或便秘為0分,排便次數3～6次/d或3 d排便1次為1分,排便次數1～3次/d為2分。⑤排便時間：排便時間＞40 min/次為0分,排便時間20～40 min/次為1分,排便時間控制在＜20 min/次為2分。若總分在9～10分表示患者排便功能優秀,若7～8分表示排便功能良好,若5～6分表示排便功能一般,若＜5分表示排便功能差。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者術后并發癥發生情況比較 A組術后發生吻合口瘺4例,術后腸梗阻2例,尿失禁4例,術后并發癥發生率為33.33%；B組術后發生吻合口瘺1例,術后腸梗阻1例,尿失禁1例,術后并發癥發生率為10.00%。B組術后并發癥發生率低于A組,差異具有統計學意義(χ2=4.812,P=0.028＜0.05)。

2.2兩組患者手術前后吻合口邊緣動脈血流參數比較 術前,兩組患者吻合口邊緣動脈血流參數比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；術后,兩組患者PSV、EDV均高于本組術前,且B組高于A組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后吻合口邊緣動脈血流參數比較 (±s,cm/s)

表1 兩組患者手術前后吻合口邊緣動脈血流參數比較 (±s,cm/s)

注：與本組術前比較,aP＜0.05；與A組術后比較,bP＜0.05

2.3兩組患者術前、術后1、3、6個月排便功能變化情況比較 A組患者術前排便功能評分為(4.23±0.21)分與B組的(4.22±0.22)分比較,差異無統計學意義(t=0.180,P=0.858＞0.05)；術后1、3、6個月,B組患者的排便功能評分分別為(7.23±0.23)、(8.06±0.22)、(8.26±0.24)分,均高于A組的(5.23±0.22)、(6.23±0.21)、(6.85±0.21)分,差異均具有統計學意義(t=34.418、32.956、24.217,P=0.000、0.000、0.000＜0.05)。

3 討論

直腸癌根治術高位結扎術中不保留左結腸動脈,低位結扎術中保留左結腸動脈,兩種左結腸動脈處理方式存在較大爭議［4,5］。部分醫學研究者認為直腸癌患者高位結扎在增大直腸癌周圍淋巴結清掃范圍的同時可徹底清除腫瘤病灶［6］。直腸癌根治術患者術后無張力吻合需要術中保留足夠的左半結腸,低位結扎在保留左半結腸的同時可保護吻合口血運,對患者盆腔自主神經造成的刺激明顯低于高位結扎患者,有利于患者術后排便功能的恢復［7］。馮雯卿等［8］臨床研究顯示行高位結扎組直腸癌患者術后并發癥發生率為18.23%,明顯高于低位結扎組,本次研究結果顯示B組術后并發癥發生率為10.00%,低于A組的33.33%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。本次研究結果與馮雯卿等研究結果均證實低位結扎腸系膜動脈直腸癌根除術手術安全性。

本次研究結果顯示,術后,兩組患者PSV、EDV均高于本組術前,且B組高于A組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。術后1、3、6個月,B組患者的排便功能評分均高于A組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述,直腸癌患者采用低位結扎腸系膜下動脈并血管根部淋巴結清掃術有較高的臨床推廣價值。