新常態(tài)下完善醫(yī)保基金監(jiān)管的途徑

周麗

（江蘇省徐州市睢寧縣醫(yī)療保險基金管理中心，江蘇 睢寧 221200）

引言：隨著國家醫(yī)改工作不斷推進，為了保障廣大人民群眾的基本醫(yī)療，我國已經形成了現有的比較完善的醫(yī)療保障體系。醫(yī)療保險基金專款專用，我國現行的醫(yī)保基金監(jiān)管模式是以醫(yī)保部門為主導，財政、稅務等部門定期對基金進行監(jiān)督檢查，因此，如何完善醫(yī)保基金監(jiān)管必然成為醫(yī)保機構重要工作之一，也是加強醫(yī)療保障體系建設的重要內容。

一、醫(yī)保基金來源及監(jiān)管中存在的問題

（一）醫(yī)保基金的來源

我國從實施職工醫(yī)保開始，逐步惠及到全國城鄉(xiāng)居民，每人每年只需要交幾百塊錢，就能享受醫(yī)保，有了醫(yī)保基金廣大群眾也不會因為沒錢治病而苦惱，從而提高了群眾的生活質量。所以醫(yī)保基金也成為現在我國使用人數最多的基金。醫(yī)保基金的主要來源：參保人所繳納的醫(yī)保費用，用人單位所繳納醫(yī)保費用，以及中央、省、市等各級政府撥付的醫(yī)保費用。

（二）醫(yī)保基金監(jiān)管中存在的問題

1.存在欺詐騙取醫(yī)保基金現象

目前，醫(yī)保基金管理部門對定點醫(yī)藥機構主要是協議管理模式，違規(guī)成本較低，部分醫(yī)藥機構為了追逐利益最大化，違規(guī)操作，如：定點零售藥店存在進、銷、存保健品、生活用品等違規(guī)行為，甚至刷卡套取現金，騙取醫(yī)保基金；定點醫(yī)療機構存在掛床住院現象，通過分解住院、過度醫(yī)療、串換藥品、虛列醫(yī)療費用開支等方式套取醫(yī)保資金，造成醫(yī)保基金損失。

2.醫(yī)保基金監(jiān)管體系建設不完善

一是醫(yī)保部門普遍監(jiān)管人員不足，監(jiān)管力量和醫(yī)藥機構數量相比，嚴重倒掛，同時人員專業(yè)水平不足，在監(jiān)管手段上有較大的局限性，無法對醫(yī)藥機構進行全面監(jiān)管；二是醫(yī)保部門主要采用協議的方式對定點醫(yī)藥機構實行管理，約束力不強，對違規(guī)行為處理不能充分起到震懾作用；三是智能化醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)尚未完全覆蓋到定點機構，沒有充分發(fā)揮在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應用。

3.相關部門間缺乏協作配合機制

我國醫(yī)保事業(yè)正處于完善階段，相應監(jiān)管體制并不健全。而且在醫(yī)保基金管理中，涉及眾多部門，包括醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康等。而各部門之間沒有建立長效發(fā)展機制，充分加強協調配合，形成工作合力，不能有效對接和落實相關政策，使得醫(yī)保基金監(jiān)管工作出現盲點，造成基金浪費，沒有真正對醫(yī)保領域內違規(guī)違法行為形成威懾。

4.政策宣傳不到位，缺乏社會監(jiān)督

近年來，為提高醫(yī)保待遇和方便群眾就醫(yī)，醫(yī)保政策出臺較多，但是醫(yī)保部門對政策宣傳不及時，導致參保人員對政策不了解，認識上出現誤區(qū)。例如醫(yī)保個人賬戶可用于個人門診和支付住院個人自付費用，結余歸個人所有，但很多人以為年終清零，所以會被部分醫(yī)藥機構誤導去刷卡購買食品、生活用品等。這種情況的出現顯然是因政策宣傳不到位，使得部分群眾不知道醫(yī)保基金的作用，同時也使得基金使用缺乏有效社會監(jiān)督。

二、加強醫(yī)保基金監(jiān)管的途徑

（一）強化對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)管

對醫(yī)保基金的監(jiān)督管理，最主要還是對醫(yī)療機構進行監(jiān)管。我們要提高醫(yī)療機構的意識，要求醫(yī)療機構嚴格遵守醫(yī)保基金的各項使用制度 。醫(yī)保部門要加強對定點機構管理，促其全面掌握相關法律、法規(guī)及醫(yī)保政策，強化內部管理，規(guī)范醫(yī)療行為。同時醫(yī)保部門也要嚴查重處，加大稽核力度，日常監(jiān)管與專項檢查相結合，做到醫(yī)保監(jiān)管常態(tài)化、制度化、公開化，對違規(guī)違法行為一經發(fā)現就要嚴肅處理，造成基金重大損失的，要讓其承擔相應的法律后果。

（二）完善管理制度，加強信息化監(jiān)督

醫(yī)保部門要完善管理制度，不斷擴大充實人員隊伍建設，增加醫(yī)保監(jiān)管人員力量。同時醫(yī)保部門要完善醫(yī)保智能監(jiān)控體系，進行信息化監(jiān)督。通過“廣泛布點，全面嵌入、全程跟蹤”，將醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋，信息聯網，實時監(jiān)控，對大數據進行挖掘分析，自動篩疑點信息，通過監(jiān)控指標對醫(yī)療行為精細化管理，進行事前提醒、事中控制和事后監(jiān)控，提高整體監(jiān)管效率和監(jiān)管質量，同時也增加基金監(jiān)管透明度，從根本上杜絕隱患。

(三)加強相關部門間的協作配合

醫(yī)保部門需要建立與財政、稅務、衛(wèi)生健康、公安等相關部門間的協同配合機制，進行多部門合作，共同發(fā)展監(jiān)督。同時也要建立重點環(huán)節(jié)風險管理制度，各個環(huán)節(jié)互相監(jiān)督，提升醫(yī)保基金內部的穩(wěn)定性。以便于更好的管理醫(yī)保基金，確保基金安全平穩(wěn)運行，讓醫(yī)保基金能真正地惠及到廣大人民群眾。

（四）加大宣傳力度，發(fā)動社會監(jiān)督

醫(yī)保部門要充分通過電視、報刊、網絡等媒體多角度、全方位進行醫(yī)保政策宣傳，為醫(yī)保基金健康平穩(wěn)運行創(chuàng)造良好的社會氛圍。通過宣傳，讓群眾知道醫(yī)保基金是老百姓的救命錢，讓其主動參與醫(yī)保基金監(jiān)督。同時向社會公布監(jiān)督舉報電話，建立有獎舉報制度，運用社會力量，齊抓共管，鼓勵單位和個人對醫(yī)藥機構的違規(guī)行為監(jiān)督舉報，對舉報屬實的，嚴肅處理，確保基金安全。

三、結束語

總之，只有加強醫(yī)保基金監(jiān)管，才能讓醫(yī)保基金充分發(fā)揮民生作用。而在經濟發(fā)展的新常態(tài)下，醫(yī)保部門與相關機構要采取行之有效的方法和措施，強化醫(yī)保基金監(jiān)管，為我國的醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展護航。