基層綜合醫院傳染病病案管理工作的思考

曹麗華

摘 要：病歷檔案是是病人救治真實資料，對當前及今后的經驗總結、科學研究具有重要的作用，而傳染病人病歷資料重要性更甚以往，本文對當前傳染病病歷管理中存在問題進行剖析，結合實際情況對病歷的書寫、交接、消毒、保管等工作流程進行改進，避免交叉感染，保證管理人員以及數據安全。

關鍵詞：傳染病病歷;管理;措施

DOI：10.12249/j.issn.1005-4669.2020.26.080

1 傳染病病歷檔案的重要性

傳染病病人從收治、診療、治療轉歸情況形成的病歷檔案是客觀、真實、準確、及時的記錄，對于當前及今后的工作總結經驗、科研攻關、歷史研究具有十分重要的價值作用。如何確保相關記錄和數據的準確性，如何利用現有條件實現病歷從污染區到清潔區的有效傳輸，如何采取正確的保管維護措施值得我們認真思考。

2 當前管理工作中存在的問題

我院是擁有實際開放床位900張的二級甲等公立性綜合醫院，由于我縣未設置傳染病專科醫院，一般病例由我院負責收治，這些病歷檔案在書寫、回收、整理、利用等過程中不斷重復使用，存在病毒污染的風險。

1）管理體系缺乏。《中華人民共和國傳染病防治法》《檔案法》《醫療機構病歷管理規定》等國家相關法律、法規沒有相關管理條款，加上絕大多數綜合醫療機構沒有成熟的傳染病病歷檔案管理經驗，這對基層管理人員是一大考驗。

2）防感知識匱乏。加強個人防護與感染控制等是關鍵措施，為確保工作的順利開展，醫院的感控部門往往在第一時間對醫務人員進行各項培訓，病案室在醫院是行政科室，感控培訓相對置后或遺忘。

3）消毒設備缺乏。基層醫院因財力緊張，消毒設施設備面向臨床一線傾斜，加上綜合性醫院平時接觸較少，各級領導重視不夠，導致無可用于檔案類消毒設備。

4）檔案數字化程序低。雖然我院從2010年起推進信息化醫院建設，先后實施了HIS、LIS、PACS、電子病歷系統，但未實現可靠的電子簽名認證體系，采用電子檔與紙質檔并存，檔案利用服務需調閱紙質檔，而紙質病歷在流通中有受到污染的風險，增加院內交叉感染的可能。

3 加強管理的一些做法

為全面落實防止院內感染的各項措施，做好病案管理人員自身防護，防范于未然，院病案管理委員會牽頭組織，在醫教科、院感科、感染科等相關科室配合下，結合我院實際條件，起草制訂《傳染病病歷管理辦法》，重點對病歷的交接、消毒、保管等管理流程進行規范。

3.1 病歷的書寫

一是信息采集完整性。為便于后期醫學觀察和隨訪，采集患者基本信息和流行病學史時要完整全面，現居住地、聯系方式等應正確、完整。

二是書寫時效性。病歷書寫的及時性和完整性是病案能夠及時歸檔并提供病案服務的前提條件，臨床科室應按照有關病歷管理規定及時書寫病歷。

三是特定時期特殊性。做好與普通病案區分的標志標識，方便存儲與利用。

3.2 病歷的運行

1）病歷打印。我院的電子病歷系統因條件限制不能實施電子病歷歸檔，病案內容打印后紙質歸檔。涉及病人簽字、授權和未納入電子病歷系統的特殊檢查報告，在隔離區使用掃描儀對其進行數字化加工，然后再進行網絡傳輸，所有內容在清潔區打印，各級醫師審簽合格后交給專人整理，禁止將檔案資料帶出隔離區。

2）臨床紙質病歷保管。傳染病患者的病歷資料極為重要，因此臨床科室要保證患者病歷資料的完整性，避免遺失，應做到病歷的登記由專人負責集中管理。臨床科室特別是隔離病區送出的病歷很可能存在病毒污染的情況，因此病房應設置專門區域保管紙質病歷，并定期消毒，專用密封箱保存。

3）病歷歸檔交接。臨床科室在送交病歷前應對病歷進行消毒處理，然后由專人送往病案室。送交前先與病案室做好對接，病案室作好接收準備工作。

病案室設置專人負責接收病歷，交接人員登記核對病歷份數并簽字。收到的病歷開箱后統一消毒，然后再按流程掃描歸檔，并單獨放置。

交接病歷時應根據傳染病傳播途徑做好自身防護，交接雙方應佩戴好一次性帽子、口罩、塑膠手套，穿好工作服，避免院內交叉

感染。

4）病歷存儲。完成處理的紙質病歷按照既有流程上架或裝箱存儲，病歷存儲場所應保證通風干燥的環境，定時進行消毒，避免與普通病歷混放，烈性傳染病病歷最好專柜專室存儲。

3.3 消毒

1）紙質病歷消毒。病區和病案室分別配備專用消毒柜。病區將病歷消毒后送交病案室，而病案室對接收的紙質病歷重新集中消毒。

2）人員消毒。要有安全防護意識，病案室工作人員不可避免的會接觸臨床醫務工作者和送交的紙質病歷，因此，病區和病案室保管、整理特殊病歷人員都應做好自身防護，工作期間應穿工作服，戴好口罩、手套和帽子。勤洗手，并用75%乙醇擦拭手觸摸的隨身

物品，做到安全有序。

3）環境消毒。病案室應勤打掃，定期消毒，對電腦鍵盤、裝訂機等物品定期用75%的醫用酒精擦拭消毒，接待復印區、走廊等空曠區域采用噴灑空氣消毒劑對大環境定期消毒，下班后采用紫外線等照射整個辦公區域或紙質病歷存儲區域，并注意保持開窗和物理定向通風。

4 推進規范化管理的思考

1）思想重視，科學嚴謹地對待防控工作，組織病案管理人員參加院部組織的診療方案、防控方案、心理指導等專題培訓。科室多輪次組織科內培訓，確保病案管理人員對防護知識了如指掌，做到守土有責、守土負責、守土盡責。

2）物資保障。針對病原學、流行病學特征科學防控。醫院物資供應部門購置兩臺醫用消毒柜，一臺移動式紫外線消毒燈，為病案管理人員配備一次性帽子、醫用口罩、塑膠手套等防護用品，盡最大可能保護病案管理人員，避免院內交叉感染。

3）便民服務。我縣是經濟欠發達地區，勞動力多數外出打工，來院申請檔案利用服務大多是老弱病殘人員，文化層次相對低。為他們提供“首問負責制”便捷服務，少走重復路、冤枉路，縮短在醫院停留時間，減小感染風險。

4）推進無紙化病案管理。無紙化病歷完全線上處理，無紙質病歷，可以節省大量的紙張和相關耗材，極大提高病案的使用效率，無需病歷消毒，減少查詢、復印和借閱等環節接觸性傳播的風險。

落實“互聯網+醫療”形式，減輕醫務人員的工作強度，能更多專注醫療。實現病案的整體無紙化管理有著重要的意義，是病案管理的必然趨勢，而引入可靠的CA電子簽名技術，保證電子簽名的真實性及篡改性，前期投入資金較大，基層醫院難以承擔，制約了無紙化進程推進，需要政府部門政策與資金扶持。