急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護理
——評《腦卒中專科護理》

楊 雯

急性缺血性腦卒中為現代臨床診療中的常見病，對人體生命安全和生活質量均造成嚴重威脅。溶栓治療為急性缺血性腦卒中患者的首選，包括動脈溶栓、靜脈溶栓和機械取栓等。靜脈溶栓是將具有溶栓效果的藥物注射至患者體內，促進血管內血栓和栓子溶解，起到血管再通和恢復原有腦血流功能的作用。

靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者的血管再通率為21%～93%，是現代常見治療方式，若要更好地達到溶栓效果，快速清除腦血管血栓或栓子，挽救腦組織，縮小腦梗死面積，把控最佳治療時間窗尤為重要。常規(guī)情況下，急性缺血性腦卒中最佳治療時間窗在發(fā)病后的4.5 h以內，最長時間≤6 h。有學者通過動物實驗，提出“缺血半暗帶”理念，即半暗帶存在時間為6～8 h，表明缺血后6～8 h若恢復該處血液灌注，可對損傷的神經細胞予以修復；諸多臨床實驗均已證明患者收治時間過晚，是導致溶栓失敗的關鍵。而最新研究發(fā)現，腦卒中患者在發(fā)病3～6 h內就醫(yī)是可行的。

《腦卒中專科護理》一書在專科護理層面對腦卒中的發(fā)病原因、診斷和治療原則、護理模式、技術規(guī)范及護理流程、高危群體教育、康復指導等內容予以全方位闡述，其中“腦卒中基礎知識”章節(jié)以腦部血流供應概述為前提，對短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血和蛛網膜下腔出血予以系統(tǒng)化論述，使醫(yī)務人員在正確了解疾病的前提下，做好疾病類別的診斷和篩查。該書可為醫(yī)療機構相關人員提供可讀性、規(guī)范化和實用性的醫(yī)學指導。

缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke)舊稱腦梗塞，是腦部血液供應障礙導致腦組織細胞缺血缺氧壞死、軟化等狀況，涉及腦血栓形成、腔隙性梗死及腦栓塞等類別。有研究認為，缺血性腦卒中多集中于45～70歲的心腦血管病癥群體，其病因包括：①動脈硬化癥，是因動脈血管壁處粥樣硬化斑塊導致的血栓；②心源性腦血栓，好發(fā)于房顫患者，血栓流向腦部導致腦血管堵塞；③免疫因素，常見免疫異常導致的動脈炎；④感染因素，常見梅毒、結核和鉤端螺旋體病等，均會因血管炎癥誘發(fā)腦梗塞；⑤血液病，常見彌散性血管內凝血、紅細胞增多癥和血小板增多癥引起的血栓；⑥先天性發(fā)育不良，即肌纖維發(fā)育不良；⑦血管內膜損傷或破裂，導致血液侵入血管壁誘發(fā)管腔狹窄；⑧其他因素，常見氣體栓子、腫瘤和脂肪栓子等。

現代醫(yī)療模式下溶栓藥物較為多樣，如組織型纖溶酶原激活劑(tissue—type plasminogenactivator，t-PA)、鏈激酶(Streptokinase，SK)、尿激酶型纖溶酶原激活劑(urokinase-type plasminogen activator，u-PA)和甲酰化纖溶酶原-鏈激酶復合物(anisoylated plasminogen streptokinase activator complex，APSAC)等。①t-PA：呈現纖維蛋白選擇性和非抗原性高的特點，但半衰期相對較短，僅為5 min，持續(xù)注射給藥方可起到溶栓效果；②u-PA：半衰期和t-PA較為相似，均是基因工程藥物，但價格較高；③SK：是由溶血性鏈球菌衍生，半衰期明顯長于t-PA和u-PA，但纖維蛋白選擇性較差，可在刺激血漿纖溶系統(tǒng)的同時誘發(fā)全身性出血；④APSAC：為酰化復合物，半衰期極長，若給藥過快會導致纖溶系統(tǒng)激活及低血壓等狀況。纖溶酶既可對纖維蛋白原予以作用，還可對血栓纖維蛋白予以選擇性直接作用，是陳舊性血栓病癥患者的首選。

急性缺血性腦卒中患者溶栓治療期間極易誘發(fā)出血、血管再閉塞及再灌注損傷等并發(fā)癥，究其原因為：①腦組織缺血引起血管壁損傷，待恢復原有血液循環(huán)時，會誘發(fā)血液外滲；②凝血功能障礙及繼發(fā)性纖溶亢進；③血流再通過程中灌注壓明顯增高，且大劑量給藥也是導致出血的關鍵。要從根本上杜絕此類問題，應在患者溶栓治療期間，明確護理干預的必要性，加強溶栓護理。

(1)溶栓前護理。①評估準備：要求患者保持平臥位，若未表現血液動力學變化，可抬高頭部約為15°～30 °，詳細闡述溶栓注意事項，聯(lián)合各項檢查減輕患者恐慌感和緊張感，全方位把控患者意識、肢體活動和血壓等指標變化，若表現為血壓增高可調整腦灌注量，快速構建靜脈通路，若表現為動脈溶栓，可對雙側腹股溝、會陰部等部位予以清潔備皮；②健康教育：依據患者理解能力和認知能力，做好疾病健康教育，明確溶栓治療目的、流程和常見藥物、使用方式及溶栓并發(fā)癥處理等，指導患者做好生活護理；③心理教育：由于患者多為急性發(fā)病，心理和精神承受壓力較大，且在生活自理能力下降的情況下，會滋生各類負面情緒，誘發(fā)血壓增高及腦出血等諸多病癥，醫(yī)務人員應以親切和藹的態(tài)度，做好溝通縮短護患距離，減輕其心理壓力和負面情緒，增強治療信心。

(2)溶栓時護理。①宣傳教育：向患者講明溶栓藥物、用藥時間和梗塞面積，若患者表現為腦梗死應立即予以搶救，若患者存在心臟病基礎病，應聯(lián)合心電監(jiān)護儀持續(xù)性監(jiān)護，溶栓輸液時間≤120 min；②加強監(jiān)測：全方位把控患者聲音體征變化，尤其是血壓，聯(lián)合患者神志狀態(tài)、意識瞳孔、語言能力及四肢肌張力等，預防病情進展或新梗死灶，溶栓后2 h，應以6 h為間隔檢驗患者凝血指標和纖溶指標，評估皮膚黏膜和牙齦等部位是否存在出血征象，若有異常應立即和醫(yī)師協(xié)商，做好對癥處理；③基礎護理：由于患者多面臨感覺功能和肢體功能障礙狀況，應臥床靜養(yǎng)，時刻保持床褥整潔干燥，必要時可使用海綿墊或氣墊床，聯(lián)合定期翻身操作，杜絕壓瘡，告知患者多飲水，保持排尿、排便暢通，預防尿路感染或便秘，指導患者正確咳嗽，特殊情況下可輔助患者排痰，預防呼吸道堵塞，杜絕呼吸道感染，若患者早期發(fā)病較為嚴重應絕對禁食，溶栓后48 h可改為鼻飼，但應以高維生素、高蛋白和低膽固醇、高纖維素類食物為主，時刻保持口腔及皮膚組織衛(wèi)生清潔；④康復鍛煉：溶栓24 h左右可指導患者施行功能鍛煉，如床位肢體屈伸、旋轉及按摩等運動，逐步過渡到坐位鍛煉、下床站立和步行鍛煉等，但各項動作幅度禁止過大，若患者表現語言障礙，可施行舌運動、口腔操及對話鍛煉等，幫助其恢復語言功能。無論何種功能康復鍛煉，均應滿足循序漸進原則，切勿急躁，否則會誘發(fā)關節(jié)畸形、肌肉廢用性萎縮等。

(3)溶栓后護理。①生活護理：告知患者良好心理狀態(tài)與疾病恢復效果間的相關性，做好基礎病癥的救治，糾正錯誤生活習慣，保持健康的生活態(tài)度，穩(wěn)控血糖、血壓及血脂等指標，戒煙酒，補充新鮮蔬果，依據醫(yī)師囑托定時、定量服藥藥物，按時復查；②并發(fā)癥預防：對于出血傾向和繼發(fā)性腦梗死，出血作為溶栓患者常見并發(fā)癥，危險度極高，應全方位評估患者皮膚、呼吸道、消化道、鼻腔及泌尿道等部位是否表現為出血傾向，尤其是瞳孔和意識變化，若患者表現為嘔吐、頭痛和視神經乳頭水腫的“顱內壓增高三主征”以及脈搏慢、呼吸慢和血壓高的“二慢一高”，應警惕是否為并發(fā)腦出血，對于再灌注損傷，溶栓期間應詳細評估患者是否表現為腦水腫，還應精準把控患者生命體征變化，尤其是發(fā)病時間＞6 h的患者，由于腦組織缺血會引起自由基代謝異常，誘發(fā)腦組織損傷，會因腦細胞損傷和微血管病變引起腦水腫。

急性缺血性腦卒中與長期食用肥甘厚膩類食物及脂肪攝入量多等因素密切相關，血小板和油脂等物質蓄積于血管壁，逐步進展為粥樣硬化斑塊，在縮小管腔的前提下，誘發(fā)腦循環(huán)血供障礙，構成血栓誘發(fā)腦梗塞。此過程中對患者施行有效的溶栓治療，可起到血管再通效果，尤其是在配合護理干預模式下，再通血管恢復原有血液循環(huán)，達到預期溶栓效果。