淺談影響疾病編碼準確性因素的分析及改進對策

王春蓮

（新疆生產建設兵團農八師石河子市121 團醫院 新疆 石河子 832066）

疾病分類是病案管理工作的重要環節，正確的疾病分類，能促進病案信息利用，為醫療、統計、臨床醫教研等提供信息支持。但實際的病案管理中存在諸多因素，會對ICD-10 編碼的準確性產生較大的影響，本文擬對影響疾病編碼準確性因素進行分析，并研究改進對策。報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入研究對象的100 份編碼錯誤的病例資料中，男性患者為58 例，女性患者為42 例，患者年齡18 ～83 歲，平均年齡(48.9±16.5)歲。對這些病例資料進行回顧性分析。所有病例資料均征求了患者及其家屬同意。

1.2 方法

對影響疾病編碼準確性的主要因素進行統計分析。第一，確定主導詞。第二，于索引中尋找編碼。找到以后，再將其在ICD-10 編碼工具書的卷二類目表格中核對，確保編碼準確。腫瘤編碼需要具備兩個編碼，也就是性質編碼+疾病編碼。其中，性質編碼要依據病理報告的主導詞來進行查找，找到后，再在腫瘤表中查找疾病編碼，在ICD-10的卷三中可完成這兩個步驟，在ICD-10 的卷一中，可對這兩個編碼進行核對，看其是否正確。利用excell 對病例資料中的編碼錯誤進行整理統計，建立數據庫，根據影響因素總結改進對策。

2.結果

診斷書寫不規范、主導詞選擇錯誤、編碼員業務水平差和特殊疾病編碼等，是導致疾病編碼錯誤的主要影響因素。在各種因素中，診斷書寫不規范占比較高，達到52.00%，與其他因素相比，差異顯著(P ＜0.05)。

3.討論

結合已有的文獻研究來看，影響疾病編碼準確性的因素主要如下：第一，臨床疾病診斷和疾病分類名稱存在差異。國際疾病分類屬于分類法體系，每一種疾病都有對應的一個編碼，但臨床疾病診斷名稱屬于命名法體系，每一種疾病都有一個命名，要提高疾病分類準確性，就需要解決分類法和命名法的矛盾。第二，存在多個國際疾病分類字典庫。隨著醫院的不斷發展進步，醫院患者數量和疾病種類不斷增加，出于工作所需，醫院會根據疾病的性質和部位，并結合ICD-10 疾病分類的軸心，來擴增編碼。同時，還要對數據庫的資料信息進行校正，保證數據的準確、統一。第三，臨床疾病診斷信息錯誤填寫。在患者治療疾病的不同階段，都會有各種因素影響疾病診斷的準確性。其中，醫師的業務水平是最為重要的，如果醫師對于ICD-10 國際疾病編碼不夠了解或了解不全面，就會影響編碼的準確性。此外，疾病診斷書寫的規范情況，也會對ICD 編碼質量產生影響。第四，主要診斷選擇的準確性。這一問題關乎到患者疾病治療的各個環節，在選擇主要診斷時，應選擇對健康危害最嚴重、花費醫療精力最多、住院時間最長的診斷作為患者的主要診斷。第五，編碼人員的因素。在醫院中，不少疾病編碼人員并非是醫學專業科班出身，其對醫學基礎知識的了解不夠全面和系統，而且，也缺乏豐富的臨床經驗對于病因、病理、解剖部位及臨床表現等，只是有基本的了解，這也在很大程度上影響了疾病編碼的準確性。

要想進一步提升疾病編碼的準確性，就要從如下幾個方面進行改進：第一，對診斷名稱進行統一化、標準化。要在國際疾病分類編碼基礎上，構建完善的疾病命名和疾病分類的數據質量管理體系，全國使用統一的疾病編碼數據庫。第二，規范臨床醫師的診斷書寫，書寫內容應完整準確，字跡清晰，條理分明。如果診斷比較復雜，要將病因寫在前癥狀寫在后。如果疾病的癥狀是因疾病發展到特定階段產生的，還要選擇重要階段表現為診斷依據。第三，正確選擇主要診斷。患者就醫的原因很多，有的患者的病情非常復雜，如果患者是因多種疾病住院治療的，病案首頁要填寫一個明確的主要診斷。第四，提高疾病編碼人員的專業素質。醫院要以人為本，并結合疾病編碼工作實際，有針對性地加強對編碼人員的教育，為其提供學習、提升的機會。疾病編碼人員自身也要積極主動地進行學習，不斷掌握新知識、新技術及疾病分類進展情況，使自己的專業知識與技能都能得到持續提升。如果在疾病編碼過程中遇到問題，各編碼人員需要加強協作，與其他編碼人員、醫師等溝通交流，共同解決問題。第五，醫師將國際疾病分類原則運用到日常工作中，改善主導詞選擇錯誤的情況。第六，編碼人員要盡量避免過于依賴編碼庫，避免因醫院ICD編碼不全、維護不及時等，導致疾病編碼出現錯誤。根據國際疾病分類ICD-10 編碼原則進行編碼，如果對臨床診斷有疑問，要及時向臨床醫師進行詢問，同時還要搜索相關資料，了解疾病的病情、病因和臨床診斷方法，防止編碼錯誤，并提高工作的效率和準確性。

綜上所述，疾病編碼能為醫院管理、統計、臨床醫教研信息交流提供支持，也是醫療保險按病種付費的依據，與醫院、患者、醫療保險等都有直接的關系。影響疾病分類編碼準確性的因素比較多，應根據主要影響因素采取有效改進對策，切實減少編碼錯誤，推動臨床醫療管理工作不斷發展進步。