糖尿病視網膜病變中醫辨證論治體會

朱微 王昭 黨毓起（通訊作者）

（1 寧夏醫科大學 寧夏 銀川 750004）

（2 銀川市中醫醫院 寧夏 銀川 750001）

近年糖尿病患者數量逐漸增多，中國成為糖尿病患者第一大國。因血糖控制不佳導致的各類糖尿病并發癥更是嚴重影響患者生活質量。其中糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）若不能及時治療很容易導致視功能損害甚至失明，成為成年人主要致盲原因[1]。目前臨床治療該疾病的方法很多，如抗VEGF 治療、激光光凝治療[2]、玻璃體切割術治療、糖皮質激素治療等，治療效果顯著，但也存在其局限性[3]。祖國醫學對糖尿病視網膜病變有悠久的探究歷史和豐富的治療經驗。古人云：五運六氣有所更，事態居民有所變。隨時代變遷，如何在不同環境下運用及發展傳統醫學服務于人民健康成為每一位中醫醫師重要任務。余自跟隨黨毓起主任醫師學習以來，在導師指導下積極探究祖國醫學對本病的辨證論治。

縱觀中醫歷史，各位醫家對本病病名從不同角度有不同理解，較多見的有：（1）根據臨床表現命名，若病患者出現視力下降、光線較暗時更加明顯，如鳥雀般昏則無可見，則如金·劉完素《黃帝素問宣明論方·消渴總論》云：“又如周身熱燥怫郁，故變為雀目，或內障、癰疽、瘡瘍”，稱此病為“雀目”[4]；此病遷延不治導致失明，如張從正《儒門事親集要》所言：“夫消渴者，多變聾、盲、瘡、癬、痤、疿之類，皆腸胃燥熱怫郁，水液不能浸潤于周身故也”，稱之為“盲”。（2）根據臨床表現將此病歸屬于不同疾病范疇，如將視物昏蒙、變形則歸屬于《審視瑤函》“視瞻昏渺”范疇；如果出血量小進入玻璃體導致眼前黑影飛舞則可歸屬于《眼科金鏡》“云霧移睛癥”范疇；出血量大導致突發失明者可歸屬《證治準繩》“暴盲”范疇， 除此之外也可根據患者具體癥狀將其歸屬于“綠風內障”（《秘傳眼科龍木論》）、“圓翼內障”（《證治準繩》）等范疇[5]。現代中醫學者對此病命名也提出不同看法，有學者認為糖尿病眼病有其獨特的發生發展規律、癥狀、體征，提出增加“消渴目病”這一病名[6]，另一些醫家認為消渴日久損傷眼絡、神光自內而閉導致眼病發生，故更名為“消渴內障”[6]。各家觀點皆有據可循，病名的不斷完善也體現著祖國醫學順應時代變化對疾病更深入的、動態的理解。

糖尿病視網膜病變診斷過程中除采用望、聞、問、切傳統診斷方法，收集患者病史、癥狀、體征等資料，亦需借助現代檢測儀器進行判斷。現代輔助檢查技術有眼底照相、OCT檢查[7]、FFA 檢查、超聲檢查[8]等，其中眼底照相簡單易行可重復使用，較為直觀的觀察患者眼底血管、黃斑、玻璃體狀態[9]；OCT 檢查可量化黃斑水腫患者視網膜厚度，監測黃斑水腫并可識別玻璃體牽拉力，FFA 可確定黃斑毛細血管灌注情況[10]；超聲檢查可評估在玻璃體出血或其他介質渾濁時的玻璃體狀態[11]。各類現代研究層出不窮，如血小板參數[12]、細胞因子（VEGF、IGF-1）[13]等均與本病有一定聯系。以多種方法收集癥狀、體征、輔助檢查等資料，綜合歸納、分析、辨識患者狀態，全局看待患者目病與全身病癥的關系，由此選擇或結合八綱、病性、病位、六經等辨證方式，準確診斷與辨證[14]。

臨床診療過程中根據患者癥狀、體征及眼底鏡檢查可進行中醫分期。早期：視力稍減退或正常，夜間視物不清明顯，或伴目睛干澀，眼底見少量微血管瘤、散在滲出[15]；中期視物模糊或變形，眼底可見廣泛滲出、出血，或見靜脈串珠和IRMA，或可見黃斑水腫；晚期：視物模糊加重甚至暴盲，眼底可見玻璃體嚴重積血、眼底機化、新生血管形成甚至牽拉性視網膜脫落[16]。臨床工作中多建議早期患者控制血糖、口服藥物（如羥苯磺酸鈣、明目地黃丸等）、抗VEGF 治療等提高視力、減少滲出，中期、晚期患者根據癥狀及輔助檢查選擇進行激光光凝治療、玻璃體切割術等治療手段以快速、高效阻止病變惡化[17]。

在治療過程中可采用內治、或內治與外治相結合、現代醫學與祖國醫學相結合的原則，為患者提供最佳治療方案，以達到陰平陽秘的平衡狀態。內治是通過內服藥物調理臟腑、調和氣血陰陽，使臟腑精氣充沛、陰平陽秘、氣血暢達[18]；外治是指通過中藥熏蒸雙目以益精明目[19]。筆者跟隨黨毓起主任醫師學習過程中接觸到很多消渴病目病患者，在黨師指導下小有體會。下面就以一典型病例為例談談消渴病目病辨證論治體會。患者為王某，女，67 歲，2019 年8 月12 日以“口干乏力時作10 年，加重伴視物模糊2 月”為主訴來本院就診，患者10 年前因口干多飲間作半年就診于當地醫院，診斷為2 型糖尿病，長期口服“瑞格列奈2m g、阿卡波糖50mg tid”，皮下注射“甘精胰島素20U”以降血糖。空腹血糖控制在6.0 ～8.0mmol/L 之間。2 月前患者因飲食不節，出現口干多飲癥狀加重伴視物模糊，就診于我院。刻診：口干多飲，視物模糊，雙眼干澀，乏力、食納欠佳、腰膝酸軟；夜寐不安；二便正常；舌暗淡，苔薄白，舌下脈絡增粗，脈沉澀。自測空腹血糖9.8mmol/L，眼底鏡檢查示：左眼：滲出面積：0.3mm2，出血面積：0mm2；右眼：滲出面積：0.58mm2，出血面積：0m m2。兩眼底均可見多個微血管瘤。根據患者癥狀體征，將此階段非增殖期糖尿病視網膜病變稱診斷為“消渴病雀目”。

病機：患者消渴病病史達10 年，陰虛燥熱日久，耗津灼液導致眼睛干澀，營陰被灼導致脈絡瘀阻[20]，眼底鏡檢查示眼底可見硬性滲出及靜脈串珠樣改變，也可認為是瘀血之征；陰虛燥熱之邪終致腎陰虛損，精不得藏，氣不得化，體內精液輸布排泄失常，不能上行于目；病久傷及后天之本，脾虛不能運化水谷精微，眼目失于濡養[21]，故辨證為“脾腎虛瘀證”。

治療方案：該患者患消渴病病程較長，久病者以補益臟腑精氣、調節氣血運行為主。此患者以補脾益腎、活血明目為主要治療思路。給予“糖網合劑”（黃芪30g、川芎10g、枸杞子20g、炒白術20g、茯苓15g、當歸20g，生地15g、天花粉15g、旱蓮草15g、女貞子15g、赤芍15g、遠志15g、酸棗仁15g），7 劑，每日1 劑，水煎服，分早晚2 次服用。配合外治法，以“大全寶光散”（生白礬6g，酒黃連6g，龍膽草6g，山茱萸5g，赤芍5g，當歸5g，蕤仁5g，蟬蛻3g，甘草3g，杏仁3g，干姜3g）每日熏眼1 次，每次30min。同時囑患者積極控制飲食、監測血糖、增加胰島素每日用量至24U 以控制血糖。復診3 周后患者諸證好轉，視物模糊、眼干澀減輕，空腹血糖5.8mmol/L，眼底鏡檢查示：左眼：滲出面積：0mm2，出血面積：0mm2；右眼：滲出面積：0.13mm2，出血面積：0mm2。兩眼底均可見微血管瘤數量減少。

中醫認為諸疾致病因素不外乎“內因”、“外因”、“不內外因”，因此結合患者癥狀體征及輔助檢查，準確辨證給予正確治療方案的同時，患者自身調護也是十分重要的治療環節。首先要讓患者清楚糖尿病并發癥的嚴重性及積極控制血糖的重要性，引起患者對疾病重視的同時幫助患者樹立信心、保持積極樂觀心態、調整生活習慣[22]。診療過程中重視輔助檢查結果，內治與外調、中醫與西醫相結合方可達到理想治療效果。