趙國定教授治療冠心病心絞痛的臨床經驗擷要

曹陽 劉淑清 趙國定（通訊作者）

（1 上海市普陀區長壽街道社區衛生服務中心 上海 200060）

（2 上海市普陀區中心醫院 上海 200062）

（3 上海市黃浦區中心醫院 上海 200002）

冠心病心絞痛為為臨床常見病、多發病，屬中醫學“胸痹”“心痛”等范疇。中醫藥治療冠心病心絞痛，可降低血脂水平，緩解癥狀體征，也能顯著改善患者的生活質量[1]。趙國定教授是上海市名中醫，享受國務院特殊津貼，行醫四十余載，醫術精湛，經驗俱豐，擅長中西醫結合治療心腦血管疾病，對冠心病心絞痛的中醫治療有著獨特的見解和治法，提出“培土養陰，痰瘀同治”的治療大法。筆者有幸隨趙師侍診，獲益良多，現將其臨證治療冠心病心絞痛的經驗淺析如下，以饗同道。

1.注重扶正祛邪

《金匱要略》有云：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。張仲景用“陽微陰弦”四字概括了胸痹心痛的病因病機。“陽微”提示上焦陽氣不足，胸陽不振；“陰弦”提示陰寒太盛，水飲內停。“陽微”與“陰弦”病見，說明胸痹心痛的病機是上焦陽虛，陰邪上乘，邪正相搏。《醫門法律·中寒門》也有記載：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之”。針對胸痹患者的胸陽不振為本，寒凝、氣滯、血瘀、痰濁為標的基本病機，治療上應扶正與祛邪并用。在扶正方面，趙師注重補益心氣、顧護脾土、溫通胸陽。祛邪方面，多采取溫陽通痹、活血化瘀、化痰通絡之法。用藥方面，趙師擅用人參、黨參、太子參、黃芪等以益氣扶正，丹參、赤芍、紅花、桃仁、川芎以活血化瘀，瓜蔞、半夏、石菖蒲、金蕎麥以蠲除痰濁。扶正與祛邪相互為用，攻補兼施，臨床效驗頗多。

2.注重培土養陰

冠心病心絞痛臨床多見胸痛合并脘腹滿悶，食少腹脹，惡心噯氣等癥，趙師認為此乃“心胃同病”。心胃在經絡上相通，在生理上相關，故病理上也相互影響。《諸病源候論·卷之十六·心痛病諸侯（凡五論）》中也有記載：“心痛而不飲食者，積冷在內，客于脾而乘心絡故也，心，陽氣也，冷，陰氣也。冷乘于心，陰陽相乘，冷熱相擊，故令痛也。脾主消水谷，冷氣客之則脾氣冷，弱不勝于水谷也。心為火，脾為土，是母子也。俱為邪所乘，故痛復不能飲食也”。心痛常可伴見脾胃癥狀，故在治法上當心胃同治，培土之本。趙師常合并選用補中益氣湯、四君子湯，擅用黃芪、黨參、等益氣健脾之品，其中黃芪劑量較大，常用量30g。現代藥理學研究證實黃芪可改善心肌血供，其改善心肌缺血的有效成分為黃芪多糖、皂苷、黃酮、生物堿等，黃芪的改善心肌供血的作用同直接擴張冠狀動脈、改善心肌細胞代謝、影響心肌細胞Na+-K+-ATP 活性以及增加心肌細胞興奮-收縮偶聯等有關[2]。

《內經》云：“百病皆生于氣。”氣為構成人體的基本物質之一，是人體生命活動的基本保證。氣虛不運，溫通失職，血脈不利，心脈痹阻；氣虛日久，導致水不氣化，潴留于內，陰津生成不足，陰血不足，導致陰虛，不能濡養，發為胸痹。冠心病心絞痛的許多老年患者臨床常見氣陰兩虛之證，此乃氣血不足，臟躁陰虧。因治療過程中多服用益氣活血之品，易耗傷津液，趙老常在方中酌加養陰之品，如太子參、麥冬、沙參、天花粉、黃精等以滋養心陰，培陰精之本。

3.注重痰瘀同治

《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通。”《諸病源候論·心痛多唾侯》指出：“心痛而多唾者，停飲乘心之絡故也”。瘀血、痰飲是胸痹心痛形成的重要原因。冠心病以胸陽不振為本，陽氣虧虛，則無力推動血液，產生瘀血；津液的輸布、排泄等亦離不開氣的推動，氣虛推動作用減弱，氣化不利，使津液的輸布排泄障礙，形成痰飲、水濕等。痰瘀交阻，痹阻脈道，心脈阻滯，發生胸痹[3]。趙師認為此類患者，當丹參、川芎、紅花、桃仁、赤芍、當歸等活血藥與半夏、瓜蔞、蒼術、白術、茯苓、陳皮等化痰除濕藥同用，守“痰瘀漸消，氣血通暢”之理。

4.注重兼癥并治

胸痹日久，病機復雜，患者除前胸陣發性、壓榨性疼痛等基礎癥狀外，常合并多種兼癥。冠心病心絞痛患者不能單純調節緩解心區疼痛，也需兼顧整體，解決其他兼癥，以提高患者的生活質量。伴有失眠者加遠志、柏子仁、酸棗仁、夜交藤、合歡皮以養心安神；合并高血脂者加葛根、山楂、決明子、絞股藍降脂抗凝；水腫者，加茯苓皮、玉米須利尿消腫；合并頭暈者加天麻、鉤藤、羚羊角粉、青葙子等平肝熄風；伴有便秘者加杏仁、火麻仁、大黃等潤腸通便。

5.注重治未病

《素問·四氣調神大論》有云：“夫時陰陽者，萬物之根本也。所以圣人春夏養陽，秋冬養陰，以從其根，故與萬物沉浮于生長之門……是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”。趙師強調，臨證之時當將“治未病”之思想貫穿始終，防病于未然，既病之后防其傳變。冠心病心絞痛患者易受寒冷、飽食、情緒激動、勞累等因素誘發，故更要注重未病先防，既病防變。臨證之時趙師每每對患者強調，進食七分飽，情緒要豁達，寒則添衣，避免勞累，勿便秘努責。正如《素問·上古天真論》中記載“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。

6.驗案舉隅

胸痹病（冠心病 心絞痛）

張某，男，50 歲。初診2019 年1 月15 日。

主訴：反復胸痛氣急3 月余。

病史：3 月余前患者無明顯誘因下出現胸痛，心前區為主，伴氣急，平地走路發作，夜間可平臥，無咳吐粉紅色泡沫樣痰，無心慌黑曚。

2018 年10 月8 日患者曾突發言語不清伴左側肢體乏力，于本院診斷為“腦梗塞”，住院治療后言語不清改善，遺留左側肢體乏力。

刻下：胸痛，氣急，頭暈，左側肢體乏力，腰部酸痛，口干，胃納可，夜寐安，大便調，夜尿1次。舌暗紅苔薄白有裂紋，脈沉細。

中醫診斷：胸痹病

西醫診斷：冠心病 心絞痛

辨證：氣陰兩虛，痰瘀交阻

治法及方藥：益氣養陰，化痰通絡

黨丹參各15 赤芍12 蒼白術各12 淮山藥12

生黃芪30 人參5 葛根15 苦參15

桂枝12 瓜蔞皮15 毛冬青15 川芎12

紅花6 桃仁10 莪術15 天麻12

黃精15 麥冬15 天花粉15 南沙參15

蔊菜15 鬼箭羽12 生山楂15 決明子20

石菖蒲12 金蕎麥12 法半夏9 青葙子12

白芷12 徐長卿12 桑葚子15 益智仁15

炙甘草15 14 劑

二診（2019年12月4日）：服藥后患者癥狀緩解，續方14劑。

【按語】《素問·痿論》云：心主身之血脈。《素問·平人氣象論》云：心藏血脈之氣。《素問·五臟生成》亦云：諸血者皆屬于心。心主血脈，心氣推動和調控血液在脈道中運行，流注全身。本案患者氣虛導致血行不利，痰瘀交阻，痹阻心脈。欲化其瘀，必先補其氣，氣旺則血行，故用人參、黨參、黃芪大補元氣、培土之本，丹參、赤芍、川芎、紅花、莪術等活血行瘀，蒼術、白術、瓜蔞皮、石菖蒲、金蕎麥等化痰除濕，痰瘀同治，酌加麥冬、天花粉、南沙參滋養心陰。諸藥合用共奏益氣養陰，化痰通絡之功，使痰瘀漸消，氣血通暢，體現趙師“培土養陰，痰瘀同治”的學術思想。