脛骨結節骨牽引治療老年股骨粗隆間骨折的護理方法探討

何莉 馮瀟 李青青

（四川省科學城醫院骨科 四川 綿陽 621900）

股骨粗隆間骨折，指股骨頸基底到小粗隆下平面區域內的骨折。最常見于65 歲以上的老年人，女性多于男性[1]。股骨粗隆間骨折的治療現多以手術為主，但由于老年人患者體質較差，并可能伴有多種基礎疾病，無法承受手術造成的損傷，因此采用脛骨結節骨牽引的保守治療多常見[2]。但長期的牽引治療時常因護理措施欠佳，出現一些并發癥，影響效果[3]。本文就脛骨結節骨牽引治療老年股骨粗隆間骨折護理對策匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我科2017 年1 月—2019 年6 月收治的≥65 歲股骨粗隆間骨折行脛骨結節牽引患者61 例，年齡65 ～99 歲，男性20 例，女性41 例。入院時有一種基礎疾病患者20 例，兩種基礎疾病患者22 例，三種基礎疾病患者15 例。61 例中有1 例死亡，1 例轉手術治療。

1.2 治療方法

脛骨結節牽引系在局麻下用無菌技術操作將克氏針在脛骨結節頂端下、后2cm 處，由外向內穿過骨質。操作結束后固定牽引弓，連接牽引繩，通過托馬式架上的滑輪進行牽引。保持患肢外展中立位，牽引重量選擇為患者體重1/7，約5 ～8kg，維持量3 ～5kg。

1.3 評價標準

依據北京醫院的評價標準[4]：（1）髖部不疼痛，關節活動及生活自理能力恢復至傷前水平為優；（2）髖部基本不痛，關節活動尚好，部分恢復生活自理能力，但需借助單拐行走為良；（3）髖部仍痛，關節活動明顯受限，生活自理能力差，需要借助雙拐行走為差。

1.4 評價結果

本組資料61 例中，除死亡及手術患者外，牽引治療59 例，優36 例（61%），良18 例（30.5%），差5 例（8.5%），優良率91.5%。

2.護理方法

2.1 專科護理

從入院開始，醫護共同評估患者病情、意識狀態、認知程度、配合自護能力，并邀請患者及家屬共同參與到整個護理照料的過程中，用敘事護理方式對患者及家屬進行心理輔導干預、疾病科普知識宣貫，讓他們認識疾病，了解整個治療計劃，樹立戰勝疾病的信心。骨牽引操作時，準備好用物，選擇合適的牽引繩種類和長度、牽引重量等。牽引裝置懸掛妥當，保持有效牽引，并為患者調整到舒適的體位。牽引期間中，根據患者整體評估，進行差別性巡視，密切關注患肢血運及感覺運動，注重患者主訴，維持有效牽引狀態。并根據患者情況適時再評估，實現個性化的護理。

2.2 飲食護理

因為老年人飲食特點，多給予食易于消化、便于咀嚼的普食，多食如新鮮水果、菜心等維生素C 含量豐富的食物。合并有糖尿病患者宜食五谷雜糧，如燕麥面、玉米面等富含維生素B 的主食，不宜吃各種糖、蜜餞、甜面包及糖制糕點等。合并有高血壓、高血脂患者要求低鹽低脂飲食，要求每天食鹽總量控制在2 克以內，限制攝入咸菜、各種魚罐頭等食品。

2.3 預見性護理

2.3.1 預防無效牽引護理

將床尾抬高15 ～30cm，利用自身體重向下滑的力形成反牽引力，與牽引重量形成一對平衡力。牽引繩上沒有阻力。牽引重量不可隨意增加或者減少，且重量保持懸空。將牽引重量放到椅子上、墜落地上都會失去牽引作用。每天測量記錄患肢的長度，從髂前上棘經髕骨內緣至內踝尖，將測量的結果與健肢長度相比，誤差不超過0.5cm，防止過度牽引。

2.3.2 預防墜積性肺炎護理

2.3.2.1 評估患者精神可，依從性佳沒痰者，給予措施：吹氣球訓練。每日上、下午各訓練2 ～3 個小時，10 ～20 次/小時，睡前訓練1 小時。學會有效咳嗽。

2.3.2.2 評估患者精神可，依從性佳，偶爾有痰但能自主咳出者，給予措施：（1）增加讓患者學會自主咳痰；（2）病情允許可采取翻身拍背。患者取側臥位，一手扶住肩膀，右手掌屈曲呈150°角，由外向內由下向上，有節奏的輕輕拍打背部或胸前壁,拍打時力度應均勻一致，以患者能忍受為度，2 次/日，3 ～5 分鐘/次；（3）必要時可行霧化吸入2 次/天。

2.3.2.3 評估患者精神欠佳依從性差，痰多且黏稠不可自主咳出者，給予措施：在翻身拍背基礎上，行機械排痰及霧化吸入2 次/天；備吸痰盤在床頭，痰鳴音明顯時及時吸痰護理，保持呼吸道通暢。

2.3.3 預防尿路感染護理

2.3.3.1 評估患者依從性佳，分泌物較少，可適應床上大小便者，給予措施：囑咐每日飲水量2000 ～2500ml；早晚清洗會陰，定時更換護理墊，保持床單元的干凈整潔。

2.3.3.2 評估患者依從性欠佳，有留置尿管者，給予措施：增加行尿道口護理2 次/天；根據尿管材質定期更換尿管，盡早拔除尿管。

2.3.4 預防靜脈血栓護理

2.3.4.1 評估患者精神可，依從性佳可自主活動者，給予措施：（1）醫護注重健康教育，使患者及家屬明白血栓及其危害；（2）醫護就患者VTE 評分進行評估，必要時使用抗凝藥物治療；（3）教會患者功能鍛煉：踝泵訓練、股四頭肌等長收縮訓練，健側肢體行直腿抬高、屈髖屈膝訓練。每日上、下午各行2 ～3次，20 組/小時。睡前訓練1 小時；（4）觀察患肢腫脹情況，雙腿腫脹不對稱時應警惕血栓形成。

2.3.4.2 評估患者精神欠佳，依從性欠佳，不可自主活動者。給予措施：（1）教會家屬幫助患者行被動鍛煉，一手握足部，另一手握持同側小腿活動踝關節。踝關節的活動促使小腿肌肉活動，使其舒縮擠壓靜脈促進回流，雙下肢交替進行，宜1 ～2次/小時，3 ～5 分鐘/次。（2）腓腸肌間斷壓迫法：雙手擠壓小腿腓腸肌，促進靜脈回流。宜1 ～2 次/小時，2 ～3 分鐘/次。

2.3.5 預防壓力性損傷護理

2.3.5.1 評估皮膚情況，依從性佳者，給予措施：（1）教會患者抬起臀部，自行進行減壓，每日上、下午各抬起臀部8 ～10 次，堅持30 秒～1 分鐘/次。（2）每2 小時墊軟枕進行臀部、腳跟處減壓；（3）保持床單元的干燥整潔。

2.3.5.2 評估患者身材肥胖，依從性欠佳者，給予措施：病情允許時，每日向健側翻起兩次。勤換護理墊，盡量避免潮濕。需要更換體位時，避免拖拽。

2.3.5.3 評估患者身材瘦小，大小便失禁，依從性欠佳者，給予措施：加強皮膚護理，行留置導尿時勤擦洗會陰部及骶尾部，避免失禁性皮炎發生。

2.3.5.4 每日檢查克氏針位置、釘道處有無紅腫、滲出，避免器械性壓力性損傷發生。保持骨牽引釘道處紗布清潔干燥，克氏針如有偏移壓迫，及時通知醫生共同處理。

3.討論

脛骨結節骨牽引治療老年股骨粗隆間骨折護理過程中從醫生、護士、患者、家屬四個角度、從患者的身心兩個維度對患者進行評估，通過專科護理、飲食護理、預見性護理、個體化護理等有效的護理措施，提高了臨床優良率，效果較好。