超聲引導下神經阻滯技術在“和諧使命2018”海外醫療服務任務中的應用

孟 巖，李永華，繆雪蓉，王嘉鋒

0 引 言

“和諧使命”系列任務是依照中央軍委指示精神，依托和平方舟醫院船執行的一項重要醫療外交活動［1］。和平方舟自2008年入列的十年以來，先后執行了七次“和諧使命”任務，本次“和諧使命-2018”跨越太平洋與加勒比海，向巴布亞新幾內亞、瓦努阿圖、斐濟、湯加、委內瑞拉、格林納達、多米尼克、安提瓜和巴布達、多米尼加、厄瓜多爾等十國提供了醫療服務，累積航程31 500 海里，航時2664 h，診療50 884人次，實施手術288例，在到訪國贏得了當地政要和百姓的熱烈歡迎，取得了重大的國際影響。手術診療是“和諧使命”任務中一項重要的亮點工作，治療效果確切，患者收益大，也是各國政要訪問和平方舟醫院船的重點環節，因此，確保患者順利快速康復是提升“和諧使命”任務效果的核心要素［2］。麻醉與鎮痛是影響快速康復外科實施的關鍵環節，采用合適的麻醉方式提升圍手術期康復速度和患者滿意度是麻醉醫師所面臨的重要挑戰［3］。此次任務中，我們針對四肢手術實施了各類超聲引導下神經阻滯技術4例，極大提升了該類手術的圍手術期康復速度，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者篩選針對和平方舟醫院船門診收治的擬手術患者，術前完善血常規、生化、凝血功能、乙型病毒性肝炎五項［乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗體（抗-HBs）、乙肝e 抗原（HBeAg）、乙肝e 抗體（抗-HBe）、乙肝核心抗體（抗-HBc）］、丙型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等血檢驗和心電圖、胸片等常規檢查項目，必要時進一步行心臟彩超和胸部CT 檢查，采用術前會診與訪視、專家討論、海上醫院審批、任務指揮組審核的流程篩選手術患者。

1.2 術前準備術前訪視患者時詳細詢問患者病史、查體并溝通麻醉方式，語言溝通障礙時務必保障中文或英文翻譯在場，獲取患者及家屬充分理解與同意后進入手術室。術前禁食6 h，禁清飲2 h，無麻醉前用藥。

1.3 麻醉流程麻醉開始前確保全身麻醉藥物和器具以及阿托品、麻黃素等血管活性藥物在位，常規監測心電圖、無創袖帶血壓和SpO2，并給予鼻導管吸氧2 L/min。開放外周靜脈通道，予乳酸鈉林格液500 mL 靜滴。采用一次性消毒包對神經阻滯部位全面消毒并鋪單，用一次性關節鏡套保證超聲探頭無菌，在超聲引導下實施神經阻滯麻醉，藥物為0.375%羅哌卡因復合0.5%利多卡因。注入藥物5 min 后確認阻滯范圍，滿意后外科醫師開始消毒鋪單。對于過度焦慮的患者給予右美托咪定1 μg/（kg·10 min）負荷劑量和0.5 μg/（kg·h）維持劑量進行鎮靜。術后2 h 后進食水，并囑患者早期下地活動。術后第2 天8：00 麻醉醫師至病房查房進行隨訪，評估麻醉不良事件和視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS），采用視覺模擬評分法評估患者滿意度，并詢問是否愿意推薦其他病友至和平方舟醫院船接受手術治療。術后發生疼痛時酌情給予口服非甾體類鎮痛藥。

2 結 果

任務全程共實施各類神經阻滯4例，其中包括閉孔神經+股神經阻滯、臂叢神經阻滯、腓總神經阻滯和坐骨神經阻滯，對應的手術分別為右下肢大隱靜脈高位結扎+巨大靜脈瘤切除術、右肘部神經鞘瘤切除術、右足畸形矯正+神經探查+截骨克氏針內固定術、腘窩囊腫切除術。麻醉阻滯時間平均耗時（5.0±2.2）min，手術時間平均（59.5±11.7）min，術中補液平均（475.0±125.8）mL。實施右美托咪定鎮靜1例，為10歲的先天性右足畸形小兒患者。無手術或麻醉相關不良事件發生。術后平均進水時間為（2.9±1.2）h，下床時間為（3.8±1.3）h，平均住院時間（2.5±1.0）d。術后24 h 隨訪時疼痛評分平均為（2.8±1.0）分，滿意度評分高達（96.3±4.8）%。

3 討 論

本次任務期間利用超聲引導下神經阻滯技術保障了四肢手術患者的術中麻醉和術后快速康復，其中3例下肢神經阻滯均為“和諧使命”系列任務中首次開展，取得了理想的效果。

“和諧使命”海外醫療服務任務與國內醫院中的醫療行為有所不同，外交效果和民眾效應更重于手術效果本身［4］，因此一方面手術類型以恢復快和療效確切的手術類型為主，如白內障、體表腫塊與畸形、疝氣等；另一方面是術后多有各國元首等政要慰問及當地媒體采訪，因此對患者滿意度要求更高。對于復雜手術采用神經阻滯實施麻醉，有利于提高鎮痛效果，減少全身麻醉和椎管內麻醉相關的并發癥，加快術后康復過程，有利于提高患者滿意度［5-6］。本次任務中，接受神經阻滯麻醉的患者術后平均進水時間為（2.9±1.2）h，下床時間為（3.8±1.3）h，平均住院時間（2.5±1.0）d，無手術或麻醉相關不良事件發生。而對于傳統的全身麻醉而言，即使給予較高等級的鎮吐藥物，術后惡心嘔吐發生率仍高達1/3，這將顯著延長住院時間，降低患者術后滿意度［7-8］。同時，全身麻醉中氣管插管相關的不良事件仍是術后患者投訴與理賠的主要原因之一，包括牙齒損傷、缺氧、喉痛和發音困難等［9］。而椎管內麻醉后仍不可避免地存在低血壓、腰麻后頭痛、椎管內血腫、感染、尿潴留等風險［10］。因此，采用神經阻滯技術實施手術對提升“和諧使命”海外醫療服務任務外交效果具有重要價值。

快速康復外科是由1997年Kehlet［11］提出的多模式圍手術期管理策略，相關措施包括縮短術前禁食水時間、術前教育、預防性抗生素、使用區域麻醉、采用微創手術、維護術中體溫、預防深靜脈血栓、疼痛控制等。硬膜外麻醉與鎮痛被認為是快速康復外科的金標準，但是在20 世紀末和21 世紀初超聲引導神經阻滯技術尚未得到廣泛應用。隨著超聲引導技術的發展，目前外周神經阻滯的應用越來越廣泛，而且被證實與椎管內麻醉具有相類似的效果［12］。與椎管內麻醉相比，神經阻滯技術可減少尿潴留、腰麻后頭痛、椎管內出血和感染等并發癥的發生率，因此，其在快速康復外科中的地位越來越高［13］。與其他影像學設備比較，超聲儀器因其便攜性已在床旁超聲、海外超聲診斷中得到了廣泛的應用［14-15］，超聲引導下神經阻滯技術值得在類似的海外醫療服務任務中加以關注。

本次任務中，在確認神經阻滯范圍可涵蓋手術需求的前提下，我們首次開展了“和諧使命”任務中的首次下肢神經阻滯，因手術范圍多較局限，因此僅需阻滯單根或兩根神經，在保證充分麻醉和鎮痛的基礎上，可最大限度地保留下肢活動能力，從而確保術后早期下地活動，并降低深靜脈血栓、肺部感染等并發癥的發生率。本研究的不足之處在于海外任務中手術量有限，無法開展達到統計學要求的隨機對照研究或者觀察性對照研究，然而本次任務積累的相關經驗對今后類似的海外任務將具有較為重要的參考價值。總之，本次“和諧使命”任務對四肢手術采用超聲引導下神經阻滯麻醉與鎮痛技術，加快了術后康復速度并獲得了較高的患者滿意度，對今后的海外醫療服務任務具有重要的借鑒意義。