經口或經鼻至食道管飼法應用于腦卒中后吞咽障礙患者的臨床效果及對并發癥發生的影響*

陳平 蔡志華 嚴建榮

據統計，腦卒中患者28%～67%會出現不同程度的吞咽障礙[1]。吞咽障礙指由于下頜、唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能按期有效地把食物由口送到胃內，以取得足夠營養和水分的進食困難。腦卒中是其發生的首要病因[2]。這不僅會造成患者飲水嗆咳、進食困難等癥狀，還可導致各類并發癥，如吸入性肺炎、營養不良等，嚴重影響了患者心理、疾病預后與生活質量[3-4]。目前，針對吞咽障礙的常規處置是給予留置胃腸管，能有效保證患者的營養供給，但長期留置舒適度差、并發癥多、外在形象受損，患者不易接受[5]。間歇性經口或經鼻至食道管飼技術是營養支持的重要方式，根據患者需要間歇地經口或經鼻途徑放置導管至食管，在為患者提供營養同時也能治療吞咽障礙[6]。本研究針對腦卒中后吞咽困難患者采用經口或經鼻至食道管飼法，探討其臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月-2020年4月本院收治的腦卒中后吞咽障礙患者84例，納入標準：符合腦卒中診斷標準，經影像學檢查確認；洼田飲水試驗分級在3級或以上；意識清醒，生命體征平穩，能配合護理。排除標準：其他因素引起的吞咽障礙；合并有鼻、口、咽喉部占位病變；合并咽喉、食管胃部炎癥和潰瘍疾病；心肺肝腎嚴重功能障礙；有認知、意識障礙或精神疾患者。使用隨機數字表法將患者分為研究組和對照組，各42例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均給予常規治療及護理，行吞咽功能訓練，攝入的食物均為統一配置的營養均衡、無渣糊狀食物。

1.2.1 研究組 給予間歇性經口或經鼻至食道管飼法。操作前患者行吞咽造影了解病變部位及洼田飲水試驗判定吞咽障礙級別，并評定其營養狀態，以確定營養素的日需量。患者取坐位、半臥位或床頭抬高≥30°，間歇性經口至食道管飼法（IOE）采用曾氏營養管或普通硅膠胃管前段濕潤，從患者口腔緩慢插入至咽部，插管15 cm時查看胃管是否盤曲在口腔，配合患者吞咽動作繼續插管30 cm；經鼻至食道管飼法時采用普通胃管，將胃管從患者鼻腔緩慢插入至咽部，插管15 cm時查看胃管是否盤曲在口腔，配合患者吞咽動作繼續插管至30～40 cm；插管成功后行管口試水，無氣泡逸出或產生虹吸現象可確定在食道內，注入糊狀食物。初次注食400 mL，無不適后逐漸增加至400～600 mL/次，注食后維持體位30～60 min，每日管飼4～6次。

1.2.2 對照組 給予常規鼻胃管管飼（nasogastric tube，NG）。患者取坐位、半臥位或床頭抬高≥30°，胃管前段15～20 cm涂以液體石蠟，操作者左手用紗布拖住胃管尾端，右手用鑷子夾持胃管前端，鼻腔或口腔緩緩插入咽喉部，同時囑患者進行吞咽動作，及時向下送入胃管，用注射器經胃管可抽出胃液或注入空氣聽診到氣過水聲表示胃管插入成功，妥善固定胃管于鼻部。患者每日管飼8次糊狀食物，每次間隔2～3 h，每次不多于200 mL。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）營養狀況。于治療前及治療4周后進行兩組營養評定，包括體質量指數（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、血紅蛋白（Hb）、血清前白蛋白（PA）、血清總蛋白（TP），其中Hb、PA、TP采用免疫比濁法測定。BMI評價標準：<18 kg/m2為營養不良，18～20 kg/m2為潛在營養不良，20～25 kg/m2為正常；TSF評價標準：正常值男性12.5 mm、女性16.5 mm，實際測量值<正常值的60%為重度營養不良，60%～80%為中度營養不良，80%～90%為輕度營養不良，>90%為正常。（2）吞咽功能。于治療前及治療6周后采用洼田飲水試驗進行兩組吞咽功能評定，患者在5 s內一次性順利飲下30 mL溫開水為Ⅰ級；分2次飲下、且不嗆為Ⅱ級；1次性飲下、但有嗆咳為Ⅲ級；分2次及以上飲下、且有嗆咳為Ⅳ級；頻發嗆咳、不能順利咽下所有水為Ⅴ級。（3）并發癥發生情況。包括口鼻咽喉黏膜潰瘍、吸入性肺炎、消化道出血、電解質紊亂等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男23例，女19例；年齡42～75歲，平均（62.39±5.76）歲；腦卒中類型：腦出血13例，腦梗死29例。對照組男25例，女17例；年齡43～73歲，（61.58±5.16）歲；腦卒中類型：腦出血15例，腦梗死27例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后營養狀況比較 治療前，兩組BMI、TSF、Hb、PA及TP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組BMI、TSF、Hb、PA及TP均高于治療前，且研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后吞咽功能比較 治療前，兩組吞咽功能比較，差異無統計學意義（P>0.05）。研究組治療后Ⅰ、Ⅱ級比例高于治療前，且Ⅲ～Ⅴ級比例低于治療前（P<0.05）；對照組治療后Ⅰ、Ⅱ級比例高于治療前，且Ⅳ、Ⅴ級比例低于治療前（P<0.05）。研究組治療后Ⅰ、Ⅱ級比例高于對照組，而Ⅲ級比例低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表1 兩組治療前后營養狀況比較（±s）

表1 兩組治療前后營養狀況比較（±s）

*與治療前比較，P<0.05；#與對照組比較，P<0.05。

表2 兩組治療前后吞咽功能比較 例（%）

表3 兩組并發癥發生情況比較 例（%）

3 討論

腦卒中患者常出現吞咽障礙，不僅影響患者進食，且易造成患者營養不良、吸入性肺炎、電解質紊亂等并發癥，使原發病治療難度加大，導致患者住院時間延長、疾病轉歸惡化，嚴重者甚至引發死亡[7]。以往吞咽障礙臨床多采用NG，短期應用能起到顯著的營養支持作用，但長期使用患者并無獲益[8]。考慮主要由于長時間留置胃管在鼻咽腔，壓制軟腭上抬，使鼻咽腔處于開放狀態，不利吞咽[9]；可導致患者的咽反射遲鈍，使得吞咽器官的功能廢用性減退[10]；還可刺激上呼吸道分泌物產生，增加了非顯性誤吸的發生[11]；此外，胃管長期壓迫或牽拉口鼻咽喉部，易出現黏膜潰瘍[12]。這些都不利于患者吞咽功能的恢復，并造成各類并發癥的發生如誤吸性肺炎、鼻咽部潰瘍、消化道出血等[13]。因此，選擇一種舒適感高、并發癥少的置管方式對吞咽障礙患者具有重要意義。

IOE在進食時插入食道，進食完畢拔除，避免了長期留置鼻胃管所產生的不適[14]。使消化道保持正常的解剖、生理功能，患者進食時軟腭上抬、鼻咽腔開放，進食后關閉，減少胃腸功能紊亂的發生[15]。間歇性插拔喂食管能刺激口咽部癱瘓或麻痹肌群收縮，利于激發整個吞咽反射環路，從而促進吞咽功能的恢復[16-17]。因此，IOE既能保證患者的營養供應，還能有效改善患者的吞咽功能，并減少并發癥的發生[18-20]。而經鼻至食道管飼法作為IOE插管困難時的替代方法，保證了患者足量營養補充。本研究中，研究組治療后BMI、TSF、Hb、PA、TP明顯高于對照組（P<0.05），提示IOE和經鼻至食道管飼法可較好地滿足患者的營養需求，相較于NG更能顯著提高患者的營養狀況，有利于疾病轉歸；研究組治療后吞咽功能Ⅰ、Ⅱ級比例均明顯高于對照組，且Ⅲ級比例明顯低于對照組（P<0.05），表明該技術可加速患者吞咽功能的恢復，對吞咽功能的改善具有積極作用；此外，研究組并發癥發生率低于對照組（P<0.05），進一步提示該法安全有效，能避免長期留置鼻飼導致的諸多并發癥的發生，值得臨床推廣應用。