腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果探究

徐韋

髖部骨折是老年人群常見的骨科疾病之一，多見于摔倒和交通傷[1]。隨著生物材料技術(shù)與外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上應(yīng)用越來越常見，是目前療效較令人滿意的治療方式之一[2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過置換人工關(guān)節(jié)，可以使患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，避免老年患者長(zhǎng)期臥床帶來的褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，并且人工關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，患者日常生活受影響小[3-4]。臨床上關(guān)于對(duì)條件允許的老年患者及時(shí)盡早開展手術(shù)治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但由于老年患者自身代謝功能降低，常合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等慢性基礎(chǔ)疾病，身體機(jī)能普遍較差，導(dǎo)致麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加[5-6]。目前關(guān)于老年手術(shù)患者麻醉方式較多，各有優(yōu)劣，選擇何種麻醉方式尚無統(tǒng)一意見。近年來有報(bào)道稱腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)老年患者安全性高[7]。故在本次研究中，對(duì)在醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，觀察對(duì)患者的影響，結(jié)果令人滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年12月擬在醫(yī)院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者90例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①有髖部損傷病情，經(jīng)檢查確診，符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證；②年齡60～90歲；③ASA分級(jí)在Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④單側(cè)手術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有手術(shù)禁忌證；②對(duì)麻醉藥品過敏；③合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；④合并認(rèn)知功能障礙或精神疾病；⑤擬穿刺部位破潰、感染；⑥合并惡性腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。患者及其監(jiān)護(hù)人均同意并簽署本試驗(yàn)知情同意書，本研究已取得本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)準(zhǔn)許。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 兩組均接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)均由同一組醫(yī)師、麻醉師和護(hù)理人員完成。對(duì)照組采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，選擇L2～3或L3～4作為穿刺部位，使用16#穿刺針穿刺硬膜外，成功后將套內(nèi)針穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，待腦脊液流出順暢后，將1.5 mL的0.75%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20140764，規(guī)格：10 mL︰75 mg）注入，10 min后測(cè)量麻醉平面是否達(dá)到T10平面，若未到，則在硬膜外追加注入羅哌卡因，直至達(dá)到T10平面。觀察組采用超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，（1）標(biāo)記穿刺點(diǎn)：患者取側(cè)臥位，屈膝屈髖，患肢向上，①選擇兩側(cè)髂棘連線與腰椎棘突的交點(diǎn)，向手術(shù)側(cè)旁開4.5 cm作為腰叢穿刺點(diǎn)；②將髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子做連線，在連線中點(diǎn)做垂線，與底裂孔和股骨大轉(zhuǎn)子的連線的交點(diǎn)作為坐骨神經(jīng)穿刺點(diǎn)。（2）穿刺麻醉：使用超聲探頭，置于穿刺點(diǎn)，方向與皮膚表面垂直，當(dāng)獲得腰叢、坐骨神經(jīng)的滿意橫斷面圖像后，對(duì)探頭附近1 cm范圍內(nèi)的皮膚局麻，穿刺進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下調(diào)整穿刺針方位，在神經(jīng)周圍注入麻醉藥物，腰叢為30 mL的0.3%羅哌卡因，坐骨神經(jīng)為20 mL的0.3%羅哌卡因，20～30 min內(nèi)觀察患者神經(jīng)阻滯情況，針刺神經(jīng)支配區(qū)域無痛覺后開始手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組的麻醉情況，①阻滯起效時(shí)間：從麻藥注射完畢到神經(jīng)支配區(qū)域痛覺消失的時(shí)間為感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，從麻藥注射完畢到神經(jīng)支配區(qū)域肌群不能活動(dòng)的時(shí)間為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間；②阻滯持續(xù)時(shí)間：從麻藥注射完畢到神經(jīng)支配區(qū)域痛覺恢復(fù)的時(shí)間為感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間，從麻藥注射完畢到神經(jīng)支配區(qū)域肌群能夠活動(dòng)的時(shí)間為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間。（2）記錄兩組患者麻醉前后生命體征，記錄患者麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、麻醉后30 min（T2）、麻醉后60 min（T3）的收縮壓、舒張壓、心率（HR），計(jì)算平均動(dòng)脈壓（MAP）=（收縮壓+2×舒張壓）/3。（3）觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、尿潴留、頭痛。（4）評(píng)價(jià)兩組麻醉效果，患者術(shù)中未感到疼痛為優(yōu)；患者術(shù)中有疼痛感覺、追加小劑量麻藥為良；患者術(shù)中疼痛異常、追加大量麻藥為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組45例，男18例，女27例；年齡60～85歲，平均（70.47±3.60）歲；全髖關(guān)節(jié)置換28例，半髖關(guān)節(jié)置換17例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)9例；平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）（23.65±2.94）kg/m2；基礎(chǔ)疾病：高血壓11例，冠心病9例，糖尿病9例，慢阻肺5例。觀察組男16例，女29例；年齡60～86歲，平均（70.88±3.82）歲；全髖關(guān)節(jié)置換31例，半髖關(guān)節(jié)置換14例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)7例；平均BMI（23.52±3.11）kg/m2；基礎(chǔ)疾病：高血壓9例，冠心病12例，糖尿病6例，慢阻肺3例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉情況的比較 觀察組感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組麻醉前后MAP和HR的比較 T0、T1時(shí)刻，兩組MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T2、T3時(shí)刻，觀察組MAP均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T0～T3時(shí)刻，兩組HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表1 兩組麻醉情況的比較[min，（±s）]

表1 兩組麻醉情況的比較[min，（±s）]

表2 兩組麻醉前后MAP和HR的比較（±s）

表2 兩組麻醉前后MAP和HR的比較（±s）

2.4 兩組麻醉效果的比較 觀察組中優(yōu)41例，良4例；對(duì)照組中有32例，良13例；觀察組麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.404，P=0.018）。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 對(duì)照組發(fā)生惡心4例，嘔吐1例，尿潴留2例，頭痛2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%（9/45）。觀察組發(fā)生惡心2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.44%（2/45）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.075，P=0.024）。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前應(yīng)用范圍廣，在基層醫(yī)院都已得到廣泛開展，但由于其手術(shù)強(qiáng)度大、切口位置高、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)[8]，對(duì)手術(shù)麻醉提出了較高要求。臨床上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者大多為老年人，老年人受骨質(zhì)疏松影響，骨脆性增加，受到外力作用后，極易發(fā)生骨折等損傷，并且骨質(zhì)疏松程度與年齡呈明顯正相關(guān)，且好發(fā)于女性[9-10]。這在本研究中也得到體現(xiàn)，研究對(duì)象多為老年女性，這就對(duì)手術(shù)麻醉提出了更高的要求，一方面老年人群各器官功能衰退，抗應(yīng)激能力明顯減弱，對(duì)麻醉的耐受能力減弱[11-12]；另一方面手術(shù)創(chuàng)傷較大、時(shí)間較長(zhǎng)，患者內(nèi)環(huán)境易紊亂，應(yīng)激反應(yīng)程度升高，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性差，易增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[13]。

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉是下肢手術(shù)最常用的麻醉方式，起效速度快，鎮(zhèn)痛效果確切，但大量研究顯示老年下肢手術(shù)患者在應(yīng)用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉時(shí)，由于麻藥起效速度過快，患者在短時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)較劇烈，易導(dǎo)致心腦血管意外[14-15]。但也有研究結(jié)果顯示老年患者術(shù)中血壓波動(dòng)起伏并不大，基本控制在30%水平以內(nèi)[16]，分析原因：一方面可能與麻醉藥品有關(guān)，羅哌卡因效果優(yōu)于傳統(tǒng)用藥布比卡因，羅哌卡因脂溶性低，被組織吸收速度慢，相對(duì)而言減慢了起效速度，使機(jī)體有時(shí)間適應(yīng)；另一方面椎管內(nèi)麻醉將外周刺激與中樞之間傳導(dǎo)切斷，減弱手術(shù)刺激對(duì)機(jī)體的直接影響，減少兒茶酚胺類物質(zhì)的分泌，從而使血壓波動(dòng)在相對(duì)穩(wěn)定范圍內(nèi)[17]。

腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉是通過將麻醉藥直接作用于腰叢與坐骨神經(jīng)、阻滯感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能來發(fā)揮作用[18]，相對(duì)腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，其作用范圍較局限，對(duì)患者全身影響小，幾乎不會(huì)影響患者呼吸功能，更有利于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，且術(shù)后并發(fā)癥極少，這對(duì)老年患者來說具有重要意義[19-20]。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉能否成功，最關(guān)鍵的就是對(duì)神經(jīng)的定位是否準(zhǔn)確，本次研究采用超聲引導(dǎo)下麻醉，通過超聲圖像，將神經(jīng)及周圍組織較清晰地顯示出來，并且在穿刺過程中，麻醉師能夠觀察到針的運(yùn)行方向，可以及時(shí)調(diào)整方位，使麻醉過程能夠安全穩(wěn)定展開。本次研究結(jié)果顯示，觀察組感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)神經(jīng)阻滯效果好，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)也有利于減少血壓波動(dòng)。T0、T1時(shí)刻，兩組MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T2、T3時(shí)刻，觀察組MAP均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T0～T3時(shí)刻，兩組HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。都顯示腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉能夠更好地穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)患者影響小，有利于術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者采用超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉效果好，對(duì)血壓、心率影響小，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。