靜脈輸注利多卡因在婦科腹腔鏡手術麻醉中的應用研究

張龍新 陳嬋娟 周敏

為減少手術患者圍術期的應激反應，應進行術前宣教及積極的術前準備，術中妥善的麻醉管理、阿片類藥物的合理應用，以及完善的術后鎮痛并最大化減少副作用。目前，阿片類藥物仍是術中及術后鎮痛的常用藥物，其造成的術后惡心嘔吐（PONV）的發生率高達30%，高危因素患者可高達80%[1-2]。婦科腹腔鏡手術患者具有女性、非吸煙、阿片類藥物使用、腹腔鏡手術等PONV高危因素，因此，對該類患者手術合理用藥及術后鎮痛一直是研究熱點。研究表明，術中靜脈輸注利多卡因可減少阿片類藥物應用、減輕術后疼痛、減少PONV發生率，縮短住院時間[3-5]。但靜脈輸注利多卡因在婦科腹腔鏡手術麻醉的應用研究尚少。本研究將靜脈輸注利多卡因應用于腹腔鏡全子宮切除手術麻醉，觀察其對該類手術患者阿片類藥物使用量、術后鎮痛及PONV的影響，旨在探討優化婦科麻醉藥物使用，改善患者術后康復質量。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-12月于本院擇期行腹腔鏡全子宮切除術患者60例。納入標準：（1）年齡<65歲；（2）美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）BMI在18～30 kg/m2。排除標準：（1）嚴重肝、腎功能不全；（2）嚴重心臟傳導阻滯；（3）高血壓Ⅱ級以上；（4）糖尿病史；（5）電解質紊亂；（6）長期使用阿片類鎮痛藥、吸毒、酗酒及精神病史；（7）利多卡因過敏史；（8）拒絕參與本試驗。采用隨機數字表法將患者分為利多卡因試驗組（L組）和生理鹽水空白對照組（C組），每組30例。研究采用三盲隨機對照試驗，即試驗藥物配置者、麻醉實施者、數據記錄者均對患者分組用藥情況不知情。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究經過醫院倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 兩組患者術前常規禁飲2 h、禁半流質6 h，無術前用藥，入室后建立靜脈通道，輸注乳酸林格氏液，常規監護心電圖、無創血壓、血氧飽和度和腦電雙頻指數（BIS）。L組患者于麻醉誘導前5 min靜脈輸注1%利多卡因（生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20023777，規格：5 mL︰0.1 g） 1 mg/kg（理想體重），繼之以2 mg/（kg·h）（理想體重）持續靜脈泵注至手術結束，本研究利多卡因靜脈輸注劑量采用2016胃腸外科ERAS指南推薦劑量[6]；C組給予等量生理鹽水。兩組患者均施行全憑靜脈氣管內插管全身麻醉，麻醉誘導采用舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 mL︰50 μg）0.4 μg/kg、丙泊酚（生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20143252，規格：20 mL︰0.2 g）2 mg/kg、羅庫溴銨（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123188，規格：2.5 mL︰25 mg）0.6 mg/kg，肌肉松弛后立即氣管插管，并進行機械通氣，調節呼吸參數：呼吸頻率12～16 次/min、潮氣量6～8 mL/kg、吸入氧濃度40%～60%，維持PETCO2于30～40 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；麻醉維持使用丙泊酚4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規格：1 mg/瓶）0.2 μg/（kg·min）為初始速度靜脈泵注。根據需要調節丙泊酚維持劑量，維持BIS值于45～55；根據血壓調節瑞芬太尼泵注速度，以維持平均動脈壓（MAP）波動在±20%范圍內；視手術情況間斷推注羅庫溴銨以滿足手術肌松需求。術畢達到拔管指征即拔除氣管導管，轉入PACU觀察30 min。術后鎮痛均采用患者自控靜脈鎮痛（PCIA），鎮痛方案：1 μg/mL舒芬太尼加生理鹽水至總量100 mL，無首劑量，無背景輸注量，自控量0.05 mL/kg，間隔時間10 min。術前訪視時已對患者及家屬說明PCIA使用方法。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者插管前后及拔管前后即刻心率變化ΔHR（%）、平均動脈壓變化ΔMAP（%）；記錄兩組患者術中丙泊酚、瑞芬太尼維持總量；記錄兩組患者拔管即刻（T0）、拔管后1 h（T1）、拔管后2 h（T2）、拔管后6 h（T3）、拔管后24 h（T4）各時間點的靜息及運動疼痛視覺模擬（VSA）評分；記錄兩組患者24 h鎮痛泵舒芬太尼使用量及PONV評分。

1.4 判定標準

1.4.1 VAS評分 0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～7分：中度疼痛；8～10分：重度疼痛。

1.4.2 PONV評分 0分：無惡心、無嘔吐；1分：有惡心、無嘔吐；2分：惡心、嘔吐均有[7]。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；非正態分布計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較行秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、體重、身高、體重指數（BMI）、手術時長比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

2.2 兩組患者插管、拔管時心率和平均動脈壓變化比較 L組插管及拔管前后的ΔHR、ΔMAP均明顯小于C組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者插管和拔管時心率、平均動脈壓變化比較[%，（±s）]

表2 兩組患者插管和拔管時心率、平均動脈壓變化比較[%，（±s）]

2.3 兩組患者術中丙泊酚、瑞芬太尼及24 h鎮痛泵舒芬太尼使用量比較 L組術中丙泊酚、瑞芬太尼維持總量及24 h鎮痛泵舒芬太尼使用總量均明顯小于C組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者術中丙泊酚、瑞芬太尼及24 h鎮痛泵舒芬太尼使用量比較（±s）

表3 兩組患者術中丙泊酚、瑞芬太尼及24 h鎮痛泵舒芬太尼使用量比較（±s）

2.4 兩組患者術后靜態VAS評分比較 L組術后T0、T3時間點靜態VSA評分均明顯低于C組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者術后動態VAS評分比較 L組術后T0、T1時間點動態VAS評分均明顯低于C組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表5。

表4 兩組患者術后靜態VAS評分比較[分，（±s）]

表4 兩組患者術后靜態VAS評分比較[分，（±s）]

表5 兩組患者術后動態VAS評分比較[分，（±s）]

表5 兩組患者術后動態VAS評分比較[分，（±s）]

2.6 兩組患者PONV評分比較 L組PONV評分0.72（0.24，0.96）分低于C組1.21（0.57，1.6）分，差異有統計學意義（Z=-2.278，P=0.023）。

3 討論

手術創傷后疼痛是由于傷害性刺激引起的外周和中樞的痛覺敏化，其產生機制及痛覺信號傳導需要電壓門控鈉通道的激活[7]，鈉離子通道是疼痛信號傳遞的最重要通路，在手術創傷后疼痛調節機制中起到重要作用。利多卡因是酰胺類局麻藥，最初應用于局部麻醉及抗心律失常。其作用機制是非選擇性阻斷鈉離子通道。研究證明，利多卡因能夠抑制外周傷害性感受神經元上的鈉通道，減少術中傷害性刺激傳入，并降低中樞神經元細胞膜的興奮性[8-9]。以上研究為利多卡因作為麻醉輔助藥在圍術期靜脈輸注應用提供了理論依據。多項研究證明，圍術期小劑量利多卡因靜脈輸注且最大劑量不超過200 mg/h是安全的[10-12]。徐建青等[13]研究證明，利多卡因靜脈輸注總量達（5.0±1.0）mg/kg時，患者未出現相關毒性反應。本研究利多卡因組平均總用量（4.8±0.7）mg/kg，低于該研究劑量，無一例出現口周麻木、視物模糊、肌張力增加等毒性反應，屬于安全用藥范圍。

國內學者最新一項薈萃分析顯示，靜脈注射利多卡因可降低插管氣道應激反應及預防成人術后氣道并發癥，其機制可能與利多卡因抑制呼吸道興奮性感覺神經C纖維和感覺神經肽的釋放有關[14]。本研究結果顯示，L組插管及拔管時的ΔHR、ΔMAP均明顯小于C組，差異均有統計學意義（P<0.05），表明在氣管插管及拔管時，利多卡因在抑制由于氣管導管刺激氣道黏膜產生的應激反應方面發揮重要作用。

本研究發現，L組丙泊酚術中維持總量明顯少于C組，差異有統計學意義（P<0.05），表明利多卡因對丙泊酚的鎮靜方面起到協同作用，這與夏道林等[15]的研究相符。瑞芬太尼是一種超短小阿片類受體激動劑，具有起效快、血漿半衰期短、無蓄積等特點，被廣泛應用于各類手術麻醉鎮痛維持。但大量研究顯示，瑞芬太尼持續靜脈輸注會導致痛覺敏化，呈劑量依賴性，發生率為32.7%～41.8%，明顯增加患者術后鎮痛對阿片類藥物的需求[16-18]。本研究結果顯示，L組的術中瑞芬太尼維持使用總量及24 h鎮痛泵舒芬太尼使用量均明顯低于C組，差異均有統計學意義（P<0.05）；L組術后T0、T3時間點靜態VAS疼痛評分及均術后T0、T1時間點動態VAS疼痛評分均明顯低于C組，差異均有統計學意義（P<0.05）；L組PONV評分低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。表明靜脈輸注利多卡因不僅對阿片類鎮痛藥物起到協同作用，而且在抑制瑞芬太尼及手術創傷導致的痛覺敏化中發揮重要作用，可同時減少術中瑞芬太尼使用量及24 h術后鎮痛舒芬太尼用量，減少PONV發生率。

綜上所述，圍術期靜脈輸注利多卡因可在保障醫療質量的前提下，減少麻醉藥物使用，減小腹腔鏡全子宮切除患者麻醉插管及拔管時的血流動力學波動，減輕術后不良反應。