1例原因不明型腦梗死的二級預防

（山東省蓬萊市中醫醫院新院區，山東 蓬萊，265600）

腦梗死是我國人群最常見的腦血管病類型，以其高發病率、高復發率、高致殘率、高死亡率及逐年遞增的防治費用，已成為危害我國民眾健康最為嚴重的疾病之一，給我國社會經濟造成沉重負擔。針對腦梗死的預防和治療每年都有大量研究成果，每年均有防治新建議。但是在臨床中，病因不明型腦梗死研究少，也很難有明確的推薦意見。我們遇到一例復雜病因而不能明確病因類型的腦梗死，摸索治療方案，自體對照，似乎蚓激酶腸溶膠囊具有較好的預防效果，未發現不良反應，現報道如下：

謝**，女，出生于1928年7月。2009年06月22日因反復摔跤1月，穿鞋時再次摔倒1天入院，摔倒時右側面部及右肩部著地，查肩關節X線片顯示右側肩關節脫位，頭顱CT顯示右側入顳葉斑片狀高密度影，鄰近腦溝可見鑄形高密度影，右側小腦斑片狀低密度，收住院，既往有高血壓病史10余年，住院查心電圖顯示房顫心律，血生化、血凝、血細胞分析均正常。診斷：腦梗死（恢復期？），腦出血并破入蛛網膜下腔，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心房顫動（緩慢型），高血壓病（1級，極高危）。予非洛地平緩釋片5mg qd控制血壓，腦復康腦保護治療，8天復查CT出血基本吸收后出院。出院繼續服用非洛地平控制血壓，病人家屬自行將藥物改成依那普利治療，血壓控制在150～160/90mmHg。2009年09月29日突發言語不清，右肢無力1小時入院，當時查體血壓200/100mmHg，不完全性運動性失語，右側上下肢肌力3級，右下肢病理征陽性，頭顱CT顯示雙側腦梗死，右側小腦半球軟化灶，診斷心源性腦栓塞，給予阿司匹林腸溶片0.1抗血小板，纖溶酶降纖，疏血通活血化瘀治療，癥狀好轉7天出院。出院后繼續服用阿司匹林、依那普利。2009年10月08日，因行走后出現右側小腿疼痛1月，加重1天再次住院，病人行走十余米隨即出現右側小腿疼痛，休息幾分鐘即可緩解，10天住院期間癥狀曾有緩解，1天前行走3～4步后右小腿及右側足趾疼痛明顯，伴足踝以下麻木。查體右側足背動脈搏動消失，查右側下肢動脈超聲：右側下肢動脈硬化并多發斑快形成，右側股深動脈中重度狹窄，右側國動脈閉塞，診斷：右側下肢動脈粥樣硬化閉塞癥。給予低分子肝素鈣5000皮下注射、疏血通活血化瘀，阿托伐他汀鈣10mg將血脂、穩定斑塊，18天癥狀明顯好轉出院。出院后繼續服用阿司匹林抗血小板，依那普利、非洛地平控制血壓治療。2010年03月10日晨起時發現患者言語笨拙，右側肢體無力，行走拖曳半天再次來院，頭顱CT顯示雙側基底節、右側小腦腦梗死，給予阿司匹林腸溶片0.1、阿托伐他汀鈣10mg，疏血通活血化瘀治療，癥狀好轉13天出院，繼續口服阿司匹林、阿托伐他汀鈣及控制血壓治療。2010年09月12日因胸悶乏力1天在我院心內科治療，診斷為冠狀動脈粥應硬化性心臟病，心房纖顫（緩慢型），心功能III級，治療8天好轉出院，出院后服用阿司匹林、魯南欣康、速尿、螺內酯治療。2010年09月25日進食時突然出現言語不流利、左上肢麻木2小時入院，診斷腦栓塞，給予阿司匹林腸溶片0.1 qn，阿托伐他汀鈣20mg qn，低分子肝素鈣5000u iH q12h，活血化瘀藥靜滴治療，癥狀好轉6天自動出院，繼續口服阿司匹林0.1 qn，阿托伐他汀鈣20mg qn，非洛地平緩釋片5mg bid，纈沙坦分散片80mg qd，魯南欣康20mg bid，螺內酯20mg tid治療。2010年10月12日休息時突然出現言語含糊不清住院，診斷腦梗死，給予阿司匹林、阿托伐他汀鈣、低分子肝素鈣治療，用藥14天時出現胸悶、心前區緊縮感、煩躁，持續2小時緩解，查心電圖無變化，心肌酶有動態變化，考慮并發急性心肌梗死，配合硝酸酯類擴冠、吸氧治療10天，偶有后背發緊感，持續1～2分鐘可自行緩解，自動出院，口服藥不變。2011年09月12日在靜坐時突然出現左上肢感覺異常，左手持物時沒有感覺，無其他不適，顱腦CT顯示右側小腦軟化灶、雙側腦梗死、右側腦軟化灶，皮層下動脈硬化性腦病。診斷腦梗死，原治療方案基礎上，增加蚓激酶腸溶膠囊60萬單位，日3次，飯前半小時服用，治療8天，癥狀緩解出院，出院后阿司匹林、蚓激酶及控制血壓藥物長期服用，隨訪1月、3月、6個月，未再出現腦、心、肢體癥狀波動，未發現出血等不良反應，停用蚓激酶，余藥物不變，繼續隨訪。2012年07月08日起床時出現頭暈、言語不清／走路不穩，再次診斷腦梗死，給予蚓激酶60萬單位，日3次，阿司匹林腸溶片0.1 qn，阿托伐他汀鈣20mg qn，活血化瘀治療，9天癥狀大部分緩解出院。繼續口服給予蚓激酶60萬單位，日3次，阿司匹林腸溶片0.1 qn，阿托伐他汀鈣20mg qn，及控制血壓藥物，隨訪1月、3月、6月，心、腦、肢體癥狀無復發，蚓激酶減量至30萬單位，日3次，余不變，繼續隨訪至12月、24個月，癥狀穩定，無不良反應。至2014年12月24日，病人因胸悶憋氣半天再次來院，查體雙側肺底可聞及小水泡音，診斷為心功能IV級，予強心利尿營養心肌治療，10天癥狀緩解出院，出院后口服阿司匹林0.1qn、氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀鈣20mg qn，非洛地平緩釋片5mg bid，纈沙坦分散片80mg qd，魯南欣康20mg bid，螺內酯20mg qd治療。出院1周病人突然出現不認識家屬，胡言亂語，再次來院，查顱腦MRI顯示右側枕葉顳葉大面積腦梗死，MRA顯示雙側大腦中動脈中、重度狹窄，右側大腦后動脈重度狹窄，右側椎動脈輕、中度狹窄。給予阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀鈣穩定斑塊、控制血壓、改善腦血循、抗凝、降纖治療，并注意限制入液量及減慢靜脈滴速防止心功能衰竭發生，10天癥狀部分緩解出院。出院后方案：蚓激酶60萬單位，日3次，阿司匹林腸溶片0.1 qn，阿托伐他汀鈣20mg qn，及控制血壓藥物，隨訪1月癥狀穩定，改蚓激酶30萬單位，日3次，隨訪半年，病人癥狀穩定。

討論

回顧性分析，本例病人因血管事件分別于2009年3次住院，2010年4次住院，2011年1次住院，2012年1次住院，2014年1次住院。第一次發病反復摔跤考慮腦梗死或短暫性腦缺血發作，摔倒后影像檢查發現腦出血，是外傷性腦出血？或者高血壓性腦出血？前者的可能性更大，治療控制高血壓及對癥支持治療為主，預防腦梗死治療上沒引起重視。第二次發作，活動中發病，即刻達高峰的形式，結合房顫病史，更支持心源性腦栓塞，根據目前的指南，更推薦華法林抗凝，但是，病人既往有腦出血性質不明，高齡，不能配合監測凝血酶原時間，故而仍然推薦阿司匹林抗血小板治療，并積極控制高血壓。第三次住院，因右下肢間歇性跛行，超聲檢查證實下肢動脈粥樣硬化并中重度狹窄，診斷為下肢動脈粥樣硬化閉塞癥，仍推薦抗血小板、降脂穩定斑塊、控制血壓治療。第四次發作，休息中發病，拒絕頸動脈超聲檢查，醫院條件限制，不能行CTA、MRA等血管檢查，不能確定是否為大動脈粥樣硬化型腦梗死，繼續上次預防方案。半年后出現心功能不全第五次住院，對于伴有心衰的缺血性腦血管病仍推薦抗血小板藥，阿司匹林續服。出院1周，第六次住院，發病過程仍支持栓塞性質，心源性栓塞可能性大，繼續阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀鈣強化降脂、控制血壓治療。1月后第7次住院，休息中發病，持續治療中又出現急性心梗，結合下肢動脈粥樣硬化性狹窄病史，更支持全身性大動脈粥樣硬化性血管病，繼續阿司匹林抗血小板0.1qn、阿托伐他汀鈣20mgqn、控制血壓。9個月后第8次住院，安靜下發病，腦梗死病因不明，考慮到病人服用阿司匹林及他汀強化降脂穩定斑塊治療，病人仍反復發生腦、心血管病事件，分析有兩方面原因：第一，考慮阿司匹林抵抗，可以考慮更換氯吡格雷治療；第二，每次發病均為心源性栓塞，抗凝更為有效。綜合病人及家屬意愿，華法林不能配合使用。經查閱資料，董強等[1]發現蚓激酶腸溶膠囊作為一種口服抗凝藥，具有直接水解纖維蛋白酶、激活纖溶系統、降低血小板聚集率的功能，從而能干預凝血，激活纖溶，改善血液黏稠度，并促進腦梗死患者神經功能的恢復，且無明顯不良反應。劉春甦等[2]發現蚓激酶能顯著改善患者的凝血指標、纖溶活性指標和頸動脈內膜中層厚度及斑塊大小。結合本病入全身多處大動脈粥樣硬化合并房顫證據，蚓激酶膠囊既能抗血小板，又能激活纖溶系統、直接水解纖維蛋白原作用，符合病人病理機制特點，試用蚓激酶治療，半年無復發，停用四個月再次發病并第9次發生腦梗死住院，再次使用蚓激酶膠囊治療，隨訪2年，無心腦血管事件發生。2014年12月因心功能不全住院，停用蚓激酶，出院后阿司匹林、氯吡格雷雙聯抗血小板治療，阿托伐他汀鈣強化穩定斑塊治療，僅1周再次發生大面積腦梗死，提示雙抗不能預防本病人的腦梗死發生。目前的MRA證實顱內動脈多處中重度狹窄，即存在大動脈粥樣硬化性腦梗死的證據，又存在心源性栓塞的證據，符合腦梗死TOAST分型中存在多種明確病因但不能明確是哪種病因的。本例為原因不明型腦梗死患者，沒能使用華法林抗凝治療，不能確定華法林的效果，但是可以確定，蚓激酶二級預防療效較阿司匹林或阿司匹林聯合氯吡格雷有效，雖為高齡患者，安全性好，沒有發現出血，化驗檢查肝功、腎功、血凝、血細胞分析均正常，與陸強峰、左 懿等[3，4]研究一致，值得進一步觀察研究。