難治性高血壓的診斷與治療

（興安盟醫院老年病科，內蒙古 烏蘭浩特，137400）

1 定義與診斷

頑固性高血壓是指凡服用足量而適宜的3種或3種以上的不同作用機理(必須包括一種利尿劑)的降壓藥物，且已改善生活方式者，血壓仍≥140／90 mmHg，或24 h動態血壓日間平均血壓≥135／85 mmHg或24h平均動態血壓≥125／80mmHg。或老年單純收縮期高血壓患者收縮壓≥140 mg 者[1]。

從臨床上確定難治性高血壓并不困難，但必須謹慎，對高血壓患者的臨床狀態的評估措施必須細化，難治性高血壓的診斷必須建立在患者服藥順從性良好的前提之下，為此，美國學者George Mansoor提出了頑固性高血壓的診斷標準如下：1.至少聯用兩種劑量中等或大劑量的降壓藥物；2.聯用一種與腎功能水平相匹配的利尿劑；3.診室血壓明顯高于目標血壓，4.經過至少3個月的臨床隨訪[2]。

2 引起難治性高血壓的因素

難治性高血壓中以原發性高血壓為主(約90%)，而繼發性高血壓大多表現頑固。由于缺乏適當的治療，難治性高血壓患者通常由輕微、緩和或者嚴重的高血壓發展而來。在頑固性高血壓的發展中，可能有許多因素參與，包括誤診(假性頑固)、依從性較差、引起高血壓的潛在繼發性原因，血容量過多、肥胖、吸煙、酗酒、睡眠呼吸暫停、高鈉飲食、抗高血壓藥物聯合治療不達標或藥物治療的干預等。

3 高血壓的治療措施

3.1 難治性高血壓處理程序

3.1.1 分析血壓變化的特點，確定服藥時間窗。因血壓有生理節奏，呈晝夜波動性，在睡眠時間收縮壓及舒張壓均可下降20%左右，利用監測結果判斷血壓升高的時間.熟練掌握各種降壓藥物的在體內的起效及高峰時間點.指導合理用藥。

3.1.2 分析療效、確定應用藥物，難治高血壓治療效果欠佳往往藥物選用的不合理是重要的原因之一。

3.2 難治性高血壓治療注意事項

3.2.1 正確選擇藥物和應用的方法。

靈活調整用藥量及服用方法是治療難治性高血壓成功的關鍵，當血壓下降不理想時，應結合24h動態血壓監測，調整服藥方法，一般常在清晨起床和晚上睡覺前服用。注意藥物的合理搭配，β受體阻滯劑+CCB，利尿劑+ACEI，β受體阻滯劑+利尿劑，CCB+ACEI，ACEI+ARB均是合理的搭配。

3.2.2 針對性采用個體化降壓治療，年齡在60歲以上患者宜用CCB、利尿劑，青年患者宜用β受體阻滯劑，伴有心絞痛患者用受β體阻滯劑、CCB、利尿劑。有心肌梗死患者去除用藥禁忌癥后，宜用受β體阻滯劑，合并糖尿病患者選用ACEI可延緩腎病進展，有哮喘病、慢支.肺氣腫患者應避免使用β受體阻滯劑，可應用CCB或合用利尿劑、ACEI。有陣發性心動過速者宜用β受體阻滯劑。當有心動過緩的患者避免使用β受體阻滯劑，及CCB中的硫氮卓酮，夜間血壓高者應用緩釋的ACEI或緩釋的CCB，合理的聯合用藥將能夠有效的控制難治性高血壓。

3.2.3 重視繼發性高血壓的處理，一般來說繼發性高血壓發生有其特殊的原因，如果除去致高血壓的特殊因素，可使血壓恢復到正常水平達到疾病治愈的目的。對于腎實質性高血壓的治療宜選用最有效的保護腎臟的降壓藥。磁共振成像，腎血管造影和腎動脈超聲波是診斷腎動脈狹窄的敏感方法，經皮腎動脈球囊成型術和支架植入可以有效治療腎動脈狹窄，當雙側腎動脈狹窄應禁用ACEI。大約 30%原發性醛固酮增多癥病人為難治性高血壓，應用醛固酮拮抗劑治療有效。嗜酸細胞瘤宜進行手術治療，腎上腺髓質增生，可選用a受體阻滯、β受體阻滯劑治療。

3.2.4 治療難治性高血壓應常常根據患者的血流動力學及內分泌(免疫狀況)進行藥物選擇。心輸出量增加者可用β受體阻滯劑或CCB.外周血管阻力增高者選用ACEI、ARB。血漿容量負荷增加應用噻嗪類利尿劑，血漿及苯酚胺增高者可選用可樂定、a受體阻滯劑、血漿腎活性增高者選用β受體阻滯劑、ACEI、ARB。血漿醛固酮增加時可選用螺內酯。

3.2.5 注意應用順應性強的降壓藥物在治療難治性高血壓時，必須注意藥物的不良反應，保證使用的順序性。部分患者服用ACEI后干咳，CCB出現下肢水腫，吲噠帕胺可出現胃部不適，β受體阻滯劑可導致頭暈等。醫師應注意密切關注難以忍受者進行藥物調整。

4 小結

頑固性高血壓并不少見，在排除假性頑固性高血壓、糾正干擾降壓藥物效果的因素和治療繼發性高血壓之后，真正的頑固性高血壓患者需要調整降壓藥物治療方案。這種調整包括積極使用利尿劑、增加利尿劑劑量、個體化地選用降壓藥物組合、在合理使用五大類降壓藥物 (利尿劑、β受體阻滯劑、ACE抑制劑、血管緊張素受體拈抗劑和鈣拈抗劑)的基礎上加用其他類型降壓藥物、以及仔細調整每一種藥物的劑量。通過最佳化地使用降壓藥物，大多數患者的血壓能夠得到有效控制。