非外傷性腹腔內(nèi)出血的診斷及治療方案選擇

（大慶油田總醫(yī)院普外科十九病區(qū)，黑龍江 大慶，163001）

非外傷性腹內(nèi)出血在臨床上并不少見，常以外科急從癥表現(xiàn)就診。隨著我國人口老齡化，高血壓、糖尿病、腫瘤的發(fā)病率逐年增加，非外傷性腹腔出血在臨床上并不少見。部分患者存在基礎(chǔ)疾病，體質(zhì)差，如果不能盡快明確診斷并做出及時的治療方案，可能會危及患者的生命。本文收集我院2005年1月至2016年1月收治的非外傷性，非婦科源性腹腔出血患者36例?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組36例中女15例，男21例，年齡14～88歲，平均55.6歲。該組患者發(fā)病前均無腹外傷史。8例有高血壓、動脈硬化史，12例有門靜脈高壓、脾大病史，3例發(fā)病前診斷肝癌明確，2例為術(shù)中診斷。3例胃癌患者中2例為術(shù)前診斷明確，1例為術(shù)后明確診斷。22例患者以急腹癥入院，5例以低血壓休克入院，9例以腹痛待查入院。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷

所有患者均以突發(fā)腹痛發(fā)病，5例患者存在明顯的休克癥狀。伴惡心嘔吐21例。有明顯壓痛及肌緊張者22例，伴有腹脹者15例，移動性濁音陽性者12例。所有患者均行腹腔穿刺及超聲檢查，其中28例穿刺抽出不凝血，8例穿刺陰性。超聲檢查明確腹腔積液者32例，CT檢查明確為腹膜后出血2例。血紅蛋白90～145 g/L 12例，62～90 g/L 24例。白細(xì)胞升高25例，正常11例。

2 治療及愈后

所有患者均行手術(shù)治療，自發(fā)性脾破裂2例，均行脾切除術(shù)。門靜脈屬支出血12例：其中胃壁血管出血2例，胃后靜脈3例，賁門胃底部血管出血3例，胃網(wǎng)膜血管出血4例。小腸系膜緣血管出血3例，結(jié)腸系膜緣血管出血5例，以上出血部位均行縫扎止血。肝癌破裂出血5例，其中3例行腫瘤切除術(shù)，2例因腫瘤巨大，無法切除，行腫瘤破裂修補(bǔ)及止血膠，紗布填塞。胃癌破裂出血3例，2例行腫瘤切除術(shù)，1例行修補(bǔ)術(shù)。腹膜后出血2例，因血腫已無變化，考慮出血已停止，未進(jìn)行腹膜后探查。腸系膜靜脈血栓形成1例行小腸部分切除術(shù)，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)1例，行大網(wǎng)膜切除術(shù)。術(shù)后均行腹腔置管引流。術(shù)后2例肝癌出血無法切除者因再次出血死亡，1例胃癌患者因多臟器功能衰竭死亡外，其他患者均治愈出院。

3 討論

自發(fā)性腹腔內(nèi)出血病因復(fù)雜，發(fā)病急，死亡率高。實(shí)際上腹腔內(nèi)出血大多數(shù)發(fā)生于腹腔內(nèi)，極少數(shù)發(fā)生于腹膜后，因出血滲入腹腔引起腹腔積液或后腰背部疼痛而引起重視。也有因出現(xiàn)休克經(jīng)檢查明確診斷者。所謂非外傷性是指無外傷史情況下發(fā)生的腹腔內(nèi)出血，本文不包括婦科源性疾病引起的腹腔出血患者。高血壓及動脈硬化一直被認(rèn)為是非外傷性腹腔出血的一個重要原因。國內(nèi)外文獻(xiàn)報告，自發(fā)性腹腔出血患者約有39.8%～50%伴有高血壓（1_2）。本組病例中有12例伴有肝硬化、門靜脈高壓癥(33.3%)，）門靜脈高壓癥患者的門靜脈屬支因高壓而膨脹、充盈曲張、管壁薄弱，其結(jié)構(gòu)可發(fā)生變異，當(dāng)腹壓升高、并發(fā)腸道內(nèi)壓增高時，極易導(dǎo)致擴(kuò)張的靜脈破裂出血。腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)器官的破裂出血共7例，以肝癌破裂出血最為常見，且死亡率高，2例脾臟自發(fā)性破裂者后經(jīng)病理證實(shí)均為脾臟自身性疾病所致。腸系膜靜脈血栓及大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)所致的腹腔出血，其穿刺抽吸液為血水樣，且腹痛、腹脹嚴(yán)重。結(jié)合病史及相關(guān)輔助檢查，診斷不難。

綜上所述，近年來非外傷性腹腔內(nèi)出血發(fā)病率有增加趨勢，盡管在診斷上有一定的困難， 但只要祥細(xì)詢問病史，加強(qiáng)對患者基礎(chǔ)疾病的了解，對臨床癥狀和體征加以綜合分析，是可以提高診斷率的。腹腔穿刺有助于本病的診斷和鑒別，既簡單又有效，有報導(dǎo)陽性率高達(dá)80%-90%（3）。本組陽性率達(dá)77.8%。B超檢查對腹腔內(nèi)出血有定位、定性作用，其陽性率高（4），有報道達(dá)88%（5），本組達(dá)88.9%。對明確腹腔積液者，繼之有失血體征及內(nèi)出血表現(xiàn)者，結(jié)合腹腔穿刺結(jié)果，可作為本病的診斷依據(jù)。早期行剖腹探查可大大提高診斷率及降低患者的死亡率。