高血壓藥物治療的研究進展

（廣州市海珠區鳳陽街社區衛生服務中心，廣東 廣州，510000）

臨床上高血壓病因比較多，主要是由于心血管綜合征所致心臟和血管功能及結構變化，容易導致心腦腎等器官出現多種并發癥，對患者日常生活工作質量具有嚴重影響。藥物治療是高血壓患者的主要治療方式，本文則對高血壓藥物治療研究進展分析。

1 臨床常用藥物

1.1 CCB

CCB是目前國內外應用最廣泛的降壓藥，其主要通過阻滯L-鈣通道，降低血管平滑肌細胞內鈣濃度，擴張動脈而降壓，還具有改善冠脈、腎臟和腦部血流動力學、抗動脈粥樣硬化、抗心肌肥厚、保護血管內皮細胞、抑制血小板聚集等作用[1]。根據目前相關的循證醫學資料[2]，主張首選第三代長效二氫吡啶類CCB，如氨氯地平、左旋氨氯地平、拉西地平等，其降壓療效確切，抗動脈粥樣硬化作用較強，可明顯減少腦卒中和冠心病心肌梗死的發生率，對糖脂代謝無不良影響，也是聯合治療最常用的藥物。

1.2 ACEI

ACEI具有很強的類效應，擁有最廣泛的降壓治療優選適應證，包括高血壓及/或左室肥厚、心力衰竭、左室功能異常、動脈粥樣硬化、穩定性冠心病、心肌梗死后、房顫、糖尿病、非糖尿病腎病、蛋白尿或微量蛋白尿、代謝綜合征。不良反應有咳嗽、過敏性血管性水腫、腎功能不全加重、高血鉀和致畸形。目前主張選用長效ACEI制劑，如苯那普利、培哚普利、福辛普利、雷米普利等[3]。對于經濟困難者才使用卡托普利。

1.3 ARB

即血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。近年來大量的臨床研究已確立了ARB有效的降壓藥物地位，不僅用于不能耐受ACEI患者的替代降壓治療，還可直接用于大多數高血壓患者。ARB的禁忌證與ACEI大致相同，但無致干咳作用，其他不良反應的發生率也稍低于ACEI，具有良好的耐受性。十分值得注意的是，ARB類藥物的適應證存在很大的差異性[4]。除具有高血壓、心室肥厚、非糖尿病蛋白尿等適應證外，纈沙坦和坎地沙坦尚可用于慢性心力衰竭的治療和預防；而氯沙坦有較強的促進尿酸排泄作用，特別適用于高血壓并發高尿酸血癥患者。最新分析表明[5]，纈沙坦不僅具有良好的降壓達標作用，而且還具有顯著的降壓外靶器官保護作用，因此，纈沙坦的臨床適應證與ACEI基本一致，可用于多種心血管病的治療和預防。對那些不能耐受血管緊張素轉換酶抑制劑的患者而言，是個既安全又有效的選擇。

1.4 利尿藥

利尿藥可排鈉，減少血容量，降低外周血管阻力，降壓療效肯定，在防治心血管事件中能發揮一定作用。但是，利尿藥的不良反應日益引起人們的關注，特別是引起機體代謝紊亂，導致低血鉀、高血糖、高脂血癥和高尿酸血癥等，增加新發糖尿病的風險，可抵消利尿藥降壓所帶來的部分益處。因此，一般不主張將利尿藥列為一線降壓藥單獨使用，而是作為ACEI和ARB聯合降壓治療的優選藥物。利尿藥特別不適用于高血壓合并代謝綜合征、糖尿病、高尿酸血癥、冠心病嚴重心肌缺血及低血鉀患者。用于降壓目的的利尿藥，主張選擇小劑量弱效利尿藥。

2 臨床藥物應用新發展

2.1 腎素抑制劑

腎素是一種蛋白水解物，在體內的作用是促進血管緊張原轉化成為血管緊張素I(Ang I)。通過抑制腎素的活性，使腎素-血管緊張素-醛固酮系統的限速過程受阻，導致體內血管緊張素及醛固酮含量下降[6]，進而引起血管舒張，水鈉排出量增加、血壓下降，其優點是不良反應相對較少，如最近開發的非肽類腎素抑制劑A-74273、Q992等。優點是僅對高血壓病人有降壓作用，對正常血壓無影響。這一類腎素抑制劑可能成為治療高血壓病的理想藥物。

2.2 中性內肽酶和血管緊張素轉換酶(ACE)

雙重抑制劑血管緊張素與轉化酶抑制劑通過抑制ACE達到降壓目的，但是在降壓過程中，機體可代償性的使心鈉素(ANP)產生減少，機體對該藥產生耐受現象，甚至降壓失效，ANP具有利鈉、利尿、舒張平滑肌、降低血壓的作用，是維持正常血壓的重要調節因子。多數高血壓患者體內的ANP水平異常，由于ANP在體內主要通過定位于腎小管刷毛緣的中性內肽酶 (NEP)的作用而降解，因此抑制NEP活性可以抑制因使用ACE抑制劑引起的循環ANP水平的代償降低，故NEP和ACE雙重抑制聯合應用，可起到協同降壓作用。近年已開發的此類雙重抑制劑如CGS30440等。試驗結果[7]予示CGS30440等雙重抑制劑有望成另一理想降壓藥。

2.3 咪唑啉受體激動劑

研究表明，腦組織內有能特異地識別咪唑啉類化合物的就是咪唑啉受體(IR)，IR大體分為I1和I2兩種亞型，其中I1受體是參與降壓機制的受體。現在已經有一些選擇性較高的I1受體激動劑試用于臨床，如莫索尼定、利孟尼定。

2.4 鉀通道開放劑(PCOs)

PCO，是一類特異性增強細胞膜對K+通透性的化合物，分為ATP敏感鉀通道開放劑和混合開放劑，它們均能引起舒張壓下降和反射性心動過速。與噻嗪類利尿劑合用可提高其降壓效果及減輕水腫和反射性心動過速等不良反應，適用于輕、中度原發性高血壓治療。代表藥物主要有吡那地爾、 尼可地爾等二氮嗪衍生物及3-吡啶衍生物KRN2391等。

2.5 多巴胺受體繳動劑

多巴胺能選擇性的產生血管舒張和正性肌力的作用，現在主要用于高血壓治療藥物是非滿多巴，極少發生低血壓和心動過速等不良反應，有改善腎功能優點，因有可能成治高血壓危象一線用藥。

3 結語

高血壓是一個由多種病因引起的處于不斷進展狀態的心血管綜合癥，由于現代飲食、工作和生活的壓力、環境污染、遺傳等多種因素使高血壓成為目前世界上最常見、發病率最高的疾病。由于現在仍有不少高血壓患者對高血壓的治療缺乏全面正確的認識，從而不能很好地控制血壓，導致高血壓發展出現重要臟器的損害，因此正確使用高血壓藥物治療尤為重要。