婦科腫瘤術后深靜脈血栓和肺栓塞的防治

（濰坊市益都中心醫(yī)院，山東 青州，262500）

1 靜脈血栓栓塞癥（VTE）的形成原因

靜脈血栓栓塞癥是一種會危及生命的嚴重疾病，在臨床上根據(jù)疾病病程發(fā)生的不同階段可以分為深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）兩種。這兩種疾病的關系密切可以說深靜脈血栓是因，那么肺栓塞就是果。絕大多數(shù)PE的發(fā)生都是因為DVT中血栓栓子脫落堵塞肺動脈造成的。

1.1 深靜脈血栓DVT（deep venous thrombosis）

深靜脈血栓就是在深靜脈內形成非正常的血液斑塊，它是一種多因素的靜脈回流障礙性疾病。血栓的致病因素包括有血液凝滯而緩慢、血液成分處高凝狀態(tài)、靜脈壁有損傷或硬化三種。DVT的形成可發(fā)生于下肢、肝臟、盆腔等部位的靜脈，尤以下肢更為多見。臨床癥狀常表現(xiàn)為肢體突然出現(xiàn)腫脹、小腿肌肉有明顯的壓痛，有血栓的下肢要比其它部位粗，嚴重時無法正常走路，且皮膚顏色還伴有改變如發(fā)暗紅、青紫等。它往往是急性發(fā)病，在這種情況下要及時處理，避免引發(fā)肺栓塞造成生命危險。

1.2 肺栓塞PE（pulmonary thromboembolism）

肺栓塞是指靜脈中的血栓脫落堵塞了肺動脈，使得肺臟沒有氧氣提供導致窒息，嚴重會危及生命。它的臨床癥狀表現(xiàn)為胸悶氣短、胸痛缺氧、呼吸困難、咳血，心情處于極度焦慮恐懼、惡心，嚴重者會突然暈厥甚至猝死。深靜脈和淺靜脈都能引發(fā)肺栓塞，但是由于淺靜脈相對深靜脈管徑較小，且距心臟遠，所以發(fā)生肺栓塞的機率要遠遠小于深靜脈，深靜脈血栓是引起肺栓塞的主要原因之一。

2 婦科腫瘤術后容易導致靜脈血栓栓塞癥的原因

據(jù)研究表明，婦科腫瘤術后的患者是深靜脈血栓的高發(fā)人群。加強對靜脈血栓的了解和預防可以降低術后血栓并發(fā)癥的發(fā)病率，而它的高發(fā)因素體現(xiàn)在多個方面：

2.1 靜脈壁的損傷

2.1.1 研究表明在手術中更容易對靜脈壁造成機械性的損傷，尤其是進行惡性腫瘤的婦科手術時，操作會直接接觸與靜脈壁相連的骼總、骼內靜脈等，而靜脈內壁的內皮細胞表面覆蓋物中含有大量的具有抗凝作用的肝素，同時靜脈管壁又相對薄弱，一旦受到損傷則會破壞肝素的生成從而使血小板粘附，造成血液凝滯形成血栓。

2.1.2 術中會針對某些患者介入置管操作，而術后某些藥物的化學性刺激、淺靜脈留置針的重復使用，這些都會加重靜脈壁的化學損傷，導致血管內壁遭到破環(huán)，血小板凝聚，最后誘發(fā)血栓的形成。

2.2 靜脈血液凝滯緩慢

2.2.1 婦科腫瘤手術部位一般是在盆腔內進行，而盆腔內的靜脈密度和血容量較大，盆腔內缺乏有力的筋膜外鞘、靜脈瓣的組織支撐容易導致血流緩慢，且腔內各器官間的靜脈彼此連接，更容易阻礙盆腔內的靜脈回流，從而引發(fā)血栓栓塞。2.術中對患者的麻醉方式、操作體位都可能導致血栓的形成。針對婦科腫瘤病人通常采用硬膜外麻醉方式，該麻醉的特點會使患者的下肢處于靜脈擴張狀態(tài)，從而減緩血流速度，如果是全身麻醉的患者，那么他發(fā)生血栓的幾率會更高，所以術者要準確掌握麻醉方式及特點，避免血栓的形成。而術中采取安置截石體位如安放不當則會壓迫靜脈阻礙靜脈回流。腫瘤手術操作復雜且時間較長，術后患者長期臥床也缺乏運動，這些都有可能使血液凝滯引發(fā)血栓形成。3.腫瘤組織的破壞力也會促進血栓的形成。首先腫瘤的存在對周圍的其它組織和血管就有壓迫性，再加上破壞組織釋放的凝血活酶對外源性凝血有激活作用，更會加快促使血液凝滯。

2.3 血液成分處高凝狀態(tài)

2.3.1 惡性腫瘤不僅會釋放凝血活酶樣的物質，還會分泌一些特殊的纖溶抑制蛋白使血液處于高凝的狀態(tài)，為血栓形成提供有利條件。某些惡性腫瘤的患者血清中同型號半膀氨酸的含量會升高，且伴隨著術中患者體內血液的減少，這些都會導致血液濃度和粘稠度升高，從而增加血栓形成的危險。

2.3.2 腫瘤手術前后都會要求患者禁食，這會導致身體液量下降，而術中又常伴有失血過多的情況，輸液袋中血液的顆粒狀物質過多也會導致血液濃度的升高，這些因素都會加快血栓的形成。另外手術創(chuàng)面失血過多也更容易激活全身的凝血系統(tǒng)，而術后止血溶劑的使用也容易誘發(fā)血栓形成。

3 婦科腫瘤術后靜脈血栓的早期診斷和治療

由于早期的靜脈血栓是沒有明顯癥狀的，它多見于術后臨床上產(chǎn)生發(fā)病癥狀，但是靜脈血栓又有很高的特殊性，如果在血栓形成之初醫(yī)生沒有對患者進行及時的處理治療，那么血栓一旦開始機化那么就很難再用溶栓的方式去治療了，所以早期的診斷和治療是極其重要的。

3.1 靜脈血栓的早期診斷

3.1.1 深靜脈血栓的早期診斷

臨床醫(yī)生應該加強對血栓的防治意識，熟練掌握血栓的診斷辦法，對引發(fā)血栓的危險因素要提高警惕，腫瘤術后患者一旦出現(xiàn)肢體的腫脹、疼痛就要開始懷疑靜脈血栓的可能，并及時對患者進行診斷和檢查，除了進行簡單無創(chuàng)的多普勒超聲檢查外，還可以做一些其它檢查例如CT血管成像，這兩種檢查對我們發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的血栓有幫助，如有需要還可以做下肢靜脈造影的檢查，它是診斷DVT的金標準。

3.1.2 肺栓塞的早期診斷

肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)為昏厥、呼吸困難、胸痛，還可伴有咯血等癥狀，重要的診斷性檢查有CT肺血管造影，它以靜脈內造影劑為媒介，清晰地描繪出血管中血栓的形態(tài)，在做此檢查時要注意CT肺血管造影存在大量射線暴露，有引發(fā)造影劑腎病的可能，針對40歲以下的女性要縮小其應用范圍。如患者有腎功能不全的情況，則可以選擇肺通氣-灌注掃描檢查，目前已經(jīng)逐步被CT肺動脈造影檢查所替代。

3.2 婦科腫瘤術后靜脈血栓的治療

3.2.1 抗凝治療

術后一旦發(fā)現(xiàn)患者有深靜脈血栓的情況，醫(yī)生可以根據(jù)其嚴重程度盡早使用抗凝血藥治療。抗凝治療的主要作用是防止血液凝固，抑制血栓的生成及蔓延，也可以降低肺栓塞的誘發(fā)率。常用的抗凝藥物有華法林、肝素等，但是如果使用不當則會有出血的危險，所以醫(yī)生要根據(jù)患者身體狀況合理用藥，如果患者由于一些疾病無法使用抗凝的藥物，可以考慮放置下腔靜脈濾器，不僅可以有效防止血栓的脫落還能降低肺栓塞的發(fā)生率。

3.2.2 溶栓治療

溶栓治療通常用于肺栓塞合并伴有低血壓且無明顯出血風險的患者。其主要治療作用是加速血栓的溶解，主要溶栓藥物治療方法是組織纖維蛋白酶原激活劑的靜脈滴注。