瘢痕子宮選擇分娩方式的研究分析

（河南省安陽縣柏莊鎮衛生院，河南 安陽，455111）

近年來隨著剖宮產率的不斷上升及子宮肌瘤病的年輕化，瘢痕子宮再次妊娠也隨之增加，其分娩方式已成為產科臨床突出的問題。臨床要求既要盡可能的降低剖宮產率，減少再次剖宮產給母兒造成的不良影響，又要預見和避免可能發生的子宮破裂對母兒導致的危害。疤痕子宮不是剖宮產的絕對指征;嚴格掌握陰道試產指征，嚴密觀察產程進展，大多數疤痕子宮患者可不用再次剖宮產;提高醫患素質，減低剖宮產率。

1 瘢痕子宮對妊娠分娩的影響

瘢痕子宮是指剖宮產手術或肌壁間肌瘤剝除術后的子宮。瘢痕子宮對再次妊娠的孕期和分娩及產后等過程有較大影響。主要影響如下:

子宮破裂：由于子宮存在瘢痕，再次妊娠時子宮增大，尤其在分娩過程中，愈合不良的瘢痕不能承受子宮內壓力的增加而自發破裂。

產后出血：子宮瘢痕尤其是位于子宮下段的瘢痕，易引起子宮收縮不良，導致產后出血。

前置胎盤：由于瘢痕處蛻膜發育不良，加之瘢痕影響了早期附著于子宮下段的胎盤向上移行，導致前置胎盤的發生率增加。而前置胎盤的發生是瘢痕子宮孕婦行剖宮產終止妊娠的重要原因之一。

剖宮產手術并發癥增加：瘢痕子宮孕婦行剖宮產分娩時，損傷、感染、粘連加重、切口愈合不良等手術并發癥增加。另外，還可導致早產及新生兒病率及死亡率增加等。分娩方式選擇也是影響瘢痕子宮分娩方式選擇的因素。

瘢痕子宮不同分娩方式的利弊與可行性：總結其利弊如下：①剖宮產率的大幅上升使母嬰近遠期病率上升，而產婦及新生兒病死率均不能相應下降。②再次剖宮產是導致產后出血的重要因素。而陰道分娩陣痛時子宮下段變薄，上段變厚，宮口擴張，這種變化使產婦產后子宮收縮力增強，有利于惡露排出，子宮復原，減少產后出血。③瘢痕子宮由于盆腔粘連使再次手術的復雜性和困難性大為增加，臨床上再次手術可使原有腹腔粘連加重，切口痛、慢性盆腔痛、子宮活動受限發生率明顯增加。臨床上偶可見剖宮產后腹壁切口子宮內膜異位的報道。而陰道分娩可避免再次手術對子宮的創傷，減少盆腹腔粘連，減少感染，預防切口愈合不良。④由于粘連及瘢痕，組織彈性欠佳，暴露不充分，易造成剖宮產術中取胎頭困難，增加了新生兒的窒息率。而分娩過程中子宮有規律的收縮，能使胎肺得到鍛煉，有利于出生后呼吸的建立，促進肺成熟，而很少發生肺透明膜??；分娩時宮縮和產道的擠壓作用，可使胎兒從母體獲得免疫性抗體[1]，使新生兒免疫力提高。⑤陰道分娩產婦產后恢復快，住院時間短，醫療費用低。⑥多次剖宮產會破壞子宮肌纖維使瘢痕加重，特別是子宮復舊至未孕狀態時，峽部攣縮硬化，甚至宮頸上吊、宮體后屈，給日后計劃生育手術帶來諸多困難，并易造成子宮損傷。

2 瘢痕子宮在妊娠期如何選擇分娩方式，應嚴格掌握適應證

陰道試產適應證[2]：①前次剖宮產術為子宮下段橫切口，術中無切口撕裂且術后切口愈合好，無感染。②前次手術距此次妊娠時間2年以上。子宮切口的愈合主要依靠結締組織增生連接，形成瘢痕修復[3]。③前次剖宮產指征不再存在，又未出現新的剖宮產指征。④此次妊娠具備經陰道分娩條件，分娩諸因素不存在異常情況，無妊娠合并癥。⑤試產過程中產程進展順利。⑥胎死宮內或胎兒有嚴重畸形。⑦有較好的醫療監護設備，具備隨時輸血、手術和搶救的條件。⑧輔助檢查提示子宮下段延續性好，無缺陷瘢痕，且瘢痕處沒有胎盤附著。⑨患者及家屬了解陰道分娩和再次剖宮產的利弊并征得其同意。

剖宮產選定的條件：前次剖宮產為“T”形子宮切口、子宮下段縱切口或術式不詳；肌瘤剔除術達到內膜層；此次妊娠距前次手術＜2年；存在明顯的產科手術指征；存在嚴重的不適合于陰道分娩的內外科合并癥；有2次剖宮產史；多胎妊娠、產婦拒絕試產(注意二次剖宮產時采用子宮下段橫切并避開原瘢痕)；不具備急診搶救病人條件；社會因素。

3 子宮瘢痕診斷分級標準

根據宮腔鏡診斷將不同狀態的子宮瘢痕分為3級：I級為子宮峽部未見瘢痕組織，切口已無法分辨；Ⅱ級為子宮峽部有少許大小形態不周的白色瘢痕組織成分，瘢痕組織內血管網明顯減少；Ⅲ級為子宮峽部有寬窄不等的無血管網瘢痕組織帶且凹凸不平。

根據B超診斷亦將不同狀態的子宮瘢痕分為3級：I級為子宮下段無變薄現象；Ⅱ級為子宮下段變薄、失去連續性，但未見胎兒毛發或胎脂斑點；Ⅲ級為子宮下段變薄或缺失，可見胎兒毛發等。

臨床價值：用宮腔鏡和B超聯合檢查可做為評定剖宮產術后子宮瘢痕狀態的可靠手段，為再次妊娠選擇分娩方式提供有價值的依據[4]：I級瘢痕子宮，當再次妊娠時若沒有其它剖宮產指征存在，可以經陰道分娩；Ⅱ級瘢痕子宮，可在B超嚴密監護下經陰道試產，并適時行陰道助產；如產程進展不顧利，則適當放寬剖宮產指征。Ⅲ級瘢痕子宮則應在孕38～39周適時行計劃剖宮產，以避免瘢痕子宮在臨產前或產程中突然破裂，給母嬰帶來損害。

綜上所述，對于瘢痕子宮妊娠分娩，通過嚴格掌握陰道分娩指征，嚴密觀察產程，及時發現處理難產，多數是可以經陰道安全分娩的，陰道試產與剖宮產相比利多弊少。作為婦產科工作者，對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，要從多方面綜合考慮，認真評估，針對每個患者的具體情況制定人性化的分娩方案。對于估計可能陰道分娩的孕婦要做好心理指導，增強其自信心，解除患者對陰道分娩的恐懼心理，提供陰道試產機會，保證母兒的共同安全，最大限度地減少不必要的剖宮產術。