經內鏡下置入鼻空腸管患者術中誤吸預防的措施與效果

徐千惠，周冬梅，周巖巖，胡 寬，盧玉文

0 引 言

近年來，術后早期和危重癥患者的營養支持主要依靠腸內營養的方式，而鼻空腸管作為腸內營養的主要途徑，其置入方法有多種，如內鏡下置管法、盲插法、X線透視下置管法等[1]。其中，內鏡下置管在可視下完成、置管成功率高，已作為床邊盲插困難患者很好的補充[2]。臨床中經內鏡引導下鼻空腸管途徑的建立，多為危重癥患者，其氣道防御反射較差，且胃蠕動功能較差，易發生胃潴留，胃內容物易反流導致誤吸[3]。誤吸即胃內容物逆流入聲門以下的呼吸道，從而使患者發生嗆咳、肺部感染、窒息等并發癥[4]。本文主要探討如何降低經內鏡下置入鼻空腸管操作過程中誤吸的發生率，保障患者安全，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院內鏡中心2019年2-5月經內鏡下置入鼻空腸管術的93例患者。納入標準：①需經內鏡下置入鼻空腸管術的患者；②年齡40～70歲；③應用《誤吸風險評估表》[5]評分≥2分的患者；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①術前已有誤吸的患者；②術中未成功放置鼻腸管的患者。

1.2 方法在常規護理的基礎上行預防誤吸的干預護理，具體內容如下。

1.2.1 設立監控小組由護士長、護理組長、總帶教和1名護師組成，主要負責誤吸的風險管理，包括術前對科室護士進行誤吸的專項培訓；制訂并落實預防誤吸的干預措施；術后進行效果評價[6]。由小組成員擔任患者的責任護士，其余崗位護士在責任護士的帶領下各司其職，最終由責任護士依據誤吸評判標準判定患者是否發生誤吸。

1.2.2 預防誤吸培訓由誤吸預防監控小組對科室護士進行預防誤吸的專項培訓并進行考核。培訓內容：①理論知識培訓，學習經內鏡下置入鼻空腸管術的操作流程、誤吸的風險預案、常用急救藥品的說明；②操作技術培訓，經內鏡下置入鼻空腸管術的護理配合、心肺復蘇、簡易呼吸球囊的使用及與預防處置誤吸相關的技能，如異物排除法、負壓吸引器的正確使用方法及故障排除法；③臨床實踐能力培訓，篩選誤吸高危人群的能力，判斷誤吸的能力，干預誤吸的能力，處置誤吸的能力。培訓方法：利用每周一周會時間，總帶教向科室護士進行預防誤吸的內容培訓，每周五由護理組長通過發放問題答卷或操作考試進行考核，時長4周，最終由護士長進行點評和總結[7]。

1.2.3 制定干預措施采用《誤吸風險評估表》篩選出誤吸高危人群，針對誤吸高危人群進行預防誤吸的干預措施。誤吸預防監控小組通過查閱文獻并結合相關資料[8-9]，制定干預措施。①術前標識：由準備間護士在誤吸高危人群的轉運床上做好顏色標識，評分2～3分患者采用綠色標識，4～5分患者采用黃色標識，6分以上患者采用紅色標識，用顏色標識區分患者高危程度并與責任護士做好交接；②術前預吸氧：若患者吞咽功能弱或咳嗽反應弱，遵醫囑進行術前吸氧10～15 min，以減輕喘息，避免咳嗽導致誤吸；③術中體位管理：若患者胃動力不足、有上消化道手術史或懷疑胃潴留時，制作角度標識，將患者床頭抬高30°，減少胃內容物向食道返流；④術中配合勿反復刺激咽喉部：在內鏡視野下放置鼻空腸管，防止鼻腸管在咽喉部打圈或誤入呼吸道，以刺激患者咽喉從而誘發咳嗽，引起誤吸；⑤術中配合護士分工明確：責任護士將檢查室護士分為臺上護士(觀察患者)和臺下護士(配合操作)，由臺上護士密切觀察患者的呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度及是否發生嗆咳等情況，一旦患者有誤吸前兆，臺下護士準備急救物品，高效配合以預防誤吸的發生；⑥術后加強心理護理：責任護士給予患者及家屬充分的宣教和心理護理，告知患者相關注意事項，囑其勿因置入鼻空腸管后口腔有異物感而過度緊張、焦慮，防止唾液分泌過多發生誤吸及防止因不適將鼻腸管咳出，導致放置無效。

1.2.4 建立誤吸上報制度誤吸預防監控小組每2周召開組內討論會，根據誤吸的案例、原因、對應的護理措施及效果，再次進行討論整改，并持續質量改進[10]。

1.3 評價指標觀察患者誤吸發生率，責任護士負責記錄患者情況，若患者在未符合離院標準前有以下任何一種癥狀，視為誤吸：①出現刺激性嗆咳，且脈氧持續下降；②明顯氣促，聽診可聞及肺部濕啰音；③吸痰時，氣管內吸出胃內容物；④影像學檢查見有氣管痙攣、肺紋理增粗等炎性反應[11]。

2 結 果

2019年2-5月行內鏡下置入鼻空腸管術的93例患者經預防誤吸的干預后，僅2例發生誤吸，誤吸發生率為2.15%。此外，術前經《誤吸風險評估表》評估，評分2分18名；3分34名，4分23名，5分11名，6分5名，7分2名，發生誤吸患者的術前評分分別為3分及4分，發生原因為胃切除術后胃內潴留液反流致誤吸及鼻空腸管在咽喉部打圈致誤吸，其余誤吸高危者未發生誤吸，干預有效。

3 討 論

3.1 設立誤吸預防監控小組提高誤吸風險管理質量由誤吸預防監控小組整體負責經內鏡下置入鼻空腸管患者發生誤吸的相關事宜，包括術前對科室護士進行誤吸的專項培訓、指導護士如何評估及識別誤吸高危人群；術中制定預防誤吸的干預措施可有效干預誤吸并能及早采取應對措施以減少誤吸的發生；術后定期召開會議，針對上報的誤吸案例、原因、采取的護理措施、結果進行分析和效果評價。誤吸預防監控小組根據臨床實踐中的反饋再次進行討論，并吸取經驗教訓進行整改，以不斷優化預防誤吸管理的各個環節，將改善后的措施應用于接下來的誤吸風險管理中。

3.2 誤吸相關培訓規范了護理操作提高護士篩選誤吸高危人群的能力、判斷誤吸的能力、干預誤吸的能力、處置誤吸的能力；改善常規護理工作中護士對誤吸所缺乏的護理安全意識，使護理工作具備科學性及嚴謹性[12]。同時，科室護士在誤吸專項培訓后能夠從以往被動處理誤吸風險到如今積極預防誤吸的發生，且能運用培訓所學的知識主動向患者及家屬落實健康宣教，確保健康教育的完整性和連續性，使護理工作得以延續。

3.3 落實預防誤吸的干預措施正確使用《誤吸風險評估表》能夠快速有效地篩選出誤吸高危患者，并對篩選出的患者再落實一系列有針對性地干預措施，使后續護理工作更加科學、高效[13]。根據相關資料并查閱文獻，制定并落實改進措施后，誤吸發生率降低，由此可見，只有對誤吸的原因進行分析和改進才能發現問題所在，減少因同樣的原因再次造成誤吸的現象，才能制訂出合理有效的改進措施。

針對內鏡下置入鼻空腸管患者設立誤吸預防監控小組、對誤吸風險預防進行專人專項培訓、正確使用《誤吸風險評估表》對誤吸高危人群進行積極干預、優化預防誤吸的干預措施，可降低誤吸風險發生，提高護理工作質量和工作效率，從而更加保證了患者的安全。