免疫性血小板減少癥的中醫臨證治療綜述

周晨晨

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院 血液內科，安徽 合肥 230031)

0 引言

ITP即特發性血小板減少性紫癜，作為出血性自身免疫性疾病，其誘發機制為血小板免疫性嚴重受損，導致外周血血小板水平大幅度降低，濃度不足100×109/L。對患者進行檢查，無降低血小板濃度的基礎疾病，由于此病在本質層面而言，其關聯因素為免疫介導，一些患者發病后并不存在出血征象，所以臨床又稱之為原發免疫性血小板減少癥。臨床較為多發，觀察患者癥狀表現，常見皮膚黏膜出血，且普遍合并腰膝酸軟、頭暈乏力等[1]，因西醫療法主要為脾切除或是通過免疫抑制劑、激素、丙種球蛋白等治療，應用有較大的局限性，而不作為臨床首選方案。中醫療法因可以顯著改善ITP患者出血癥狀，且效果作用周期較長，副作用較小等特點，逐漸受到推廣。

1 疾病概述

免疫性血小板減少癥是由多種因素協同作用而引發的一種疾病表現，包括自身抗體覆蓋血小板受損、血小板計數下降等。查閱既有研究資料發現，在西方發達國家中免疫性血小板減少癥的患者群體每年的增長比例在20/10萬左右，而且相對比男性而言，女性罹患該病的風險在7倍以上；除此之外，免疫性血小板減少癥還會受到患者年齡的影響，以中青年為主要發病群體。臨床醫學認為，ITP作為一種血液系統出血性疾病，患者普遍而言發病較為緩慢，雖然檢查可以發現患者的外周血小板計數有明顯的下降表現，但仍基本維持在正常范圍之內，即不低于30×109/L，并不會給患者造成任何風險隱患，對患者進行病史問詢，也不存在嚴重性出血史。所以對比長期給予患者雄性激素，或是糖皮質激素治療而言，對患者的外周血小板計數密切進行動態監測意義更為顯著。

2 中醫理論

在中醫理論中結合ITP臨床特征將其納入“發斑”、“肌衄”、“血證”、“葡萄疫”等范疇，并由中醫藥管理局專家綜合討論分析后將其統稱為“紫癜病”。查閱歷代文獻可以發現，在血證發病機理方面存在大量的論述內容，例如《內經》中的《靈樞·百病始生》便針對血證表示，起居不守常規，操勞用力過度，都會損傷絡脈。陽絡受傷就會使血外出，血外出就會引起衄血；陰絡受傷就會使血內出，血內出就會引起便血。可見血證的病機特點為氣虛火盛、正虛邪實，治療的根本原則應為治血四法，即止血、寧血、消瘀以及補血。

3 病因病機

中醫各家均表明ITP病因病機以本虛標實為主要特點，本虛所代指的即陰虛、氣虛，主要病灶為患者的肝部、腎部、脾部；而標實所代指的即淤血、熱毒，但也有學者表明，標實的一個重要致病因素也包含濕熱。患者體內因正氣不足導致堆積了大量的病理產物，以此為致病因素最終進一步損傷患者的正氣，以此形成本虛、標實彼此影響、促進的關聯，例如氣虛導致血行受阻、陰虛火旺導致血絡受損脈外溢血，形成瘀血，瘀血不僅屬于病理產物，同時也是ITP致病因素。但不同學者在ITP認知上存有差異，但均認為其病機主要有四個，即氣虛、瘀血、火熱、陰虛，同時可能伴有痰濕之癥。查閱既有資料發現，有學者認為外感邪熱、血熱妄行是ITP的主要病機，所以結合患者病癥，可以劃分為氣虛不攝、陰虛火旺、熱盛迫血、瘀血阻絡四型。但也有學者持不同意見，認為脾腎虧虛是ITP患者的本病機，而火傷血絡則為標，因脾腎虧虛損傷臟腑，繼而滋生內火，形成瘀血，進一步損傷脾腎，以此循環，所以標本之間屬于彼此轉換的變化過程[2]。黃振翹學者指出，ITP患者初始癥狀為外邪侵襲陰分，導致迫血妄行，隨著病程的延長，脾腎受損則會影響血陰，導致病情遷延難愈[3]。綜上可見，ITP的影響因素應涵蓋先天稟賦不足、勞倦、外感、毒邪等方面，所以在患者發病急性期，癥狀主要為血熱熾盛，病情中后期表現則主要為氣不攝血與陰虛火旺，所以治療應遵循涼血止血、健脾益腎補肝、活血化瘀的原則。

4 辯證療法

ITP治療可以概括為兩種方案:急性期涼血止血，緩解期健脾益腎補肝、活血化瘀。ITP患者的征象較為復雜，普遍同時存在熱證、瘀證、虛癥，所以有學者提出治療的基本法則應為清熱（清熱解毒、涼血）、補虛（益氣養陰、溫陽）以及化瘀（活血消淤）[4]。但也有資料指出，ITP病機主要以急性期（風、火）、慢性期（虛、瘀）劃分，所以也應以此進行治療，即在急性期采取清熱祛風與涼血止血方案，例如龍膽瀉肝湯、犀角地黃湯、加味清胃散等；慢性期應采取補益脾腎與益氣化瘀方案，例如一貫煎、知柏地黃丸、百合固金湯等[5]。韓寧林則以ITP患者全病程均貫穿脾虛失統之癥為基礎，提出了益氣健脾止血療法，即在治療期間重用黨參、黃芪為患者脾胃提供全程保護[6]。嚴魯萍學者針對ITP患者提出了辨證療法，主要有三個方面，即清熱涼血、益氣攝血、養陰止血，三個方案均重用止血藥物，例如側柏葉、紫草以及仙鶴草等，取得了較為理想的臨床效果[7]。此外，還有研究中指出，ITP主要病機為脾虛濕濁內生，所以針對急性期應在清熱的同時健脾化濁，而針對慢性期應在健脾益氣的同時除濕化濁[8]。ITP患者全病程均有瘀血之癥，所以治療應給予養血活血化瘀的藥物，例如丹參、當歸等，以促進心血自生[9]。由此可見，雖然中醫各家在ITP辨證治療方面所提出的方案有差異性，但均可歸納為止血、寧血、祛瘀、補血四個方面，同時加強對患者脾胃的保護。

5 實驗研究

單純中藥治療:有學者以陰虛血熱癥ITP患者為例，給予寧血絡片，與西藥組對照，結果顯示，中藥組治療有效率在73%左右，西藥組治療有效率在63%左右，差異有統計學意義（P＜0.05）；而以藤草煎對照糖皮質激素，結果兩組治療有效率趨同（P＞0.05），可見單純給予ITP患者中藥療法，可以有效改善其臨床癥狀，有利于患者獲取更好的預后質量[10]。

中西藥聯合治療:既有研究中，分別以糖皮質激素、藤草煎、糖皮質激素聯合藤草煎治療ITP患者，結果顯示，聯合用藥組患者的治療有效率在96%左右，與西藥組、中藥組比較，組間差異均有統計學意義（P＜0.05）；由此可見，中西醫結合療法對ITP有更為確切的治療效果，可在糾正患者臨床癥狀的同時，還能為治療安全性提供保障[11]。

中藥自擬方治療:既有研究中，有學者針對ITP患者提出了自擬芪桂升板方，并通過臨床證實發現，對ITP患者行自擬方治療，與單純的西藥組患者對比，自擬方可以有效提高患者的血小板水平，同時調節T細胞變化[12]。

由此可見中醫藥在ITP臨床治療中有較為可靠且穩定的效果，同時安全性較好，值得臨床推廣應用。

綜上所述，在ITP治療方面中醫藥的應用優勢值得肯定，在不同方案的治療中均體現了中醫辨證論治以及整體觀念的優勢，有利于提高患者血小板濃度，糾正出血癥狀等，此外其相對比常規西醫療法而言，副作用較小，患者不易出現不良反應，不會給患者造成較大的生理、心理負擔，更利于推廣[13]。但縱觀近些年相關研究資料可以發現，這些研究以個人經驗總結、小樣本研究為主，導致中醫藥臨床應用仍缺乏量化標準，需要相關學者對中醫藥治療ITP的機制進行深入探討，以強化中醫藥的作用效果。