射頻熱凝術治療腰椎間盤突出癥的研究進展

黃錦益 鄧軍

（1 右江民族醫學院附屬醫院疼痛科 廣西 百色 533000）

（2 右江民族醫學院附屬醫院麻醉科 廣西 百色 533000）

據數據統計資料顯示，腰椎間盤突出癥（LDH）患病人數占骨科門診人數的20%，占骨科住院部人數的40%，我國有高達80%的成年人呈現不同程度的腰肌勞損問題，20%被診斷為LDH，美國每年患病人數高達200 萬人[1]。LDH 治療方法有保守治療和手術治療。大多數患者經保守治療后，能夠緩解或治愈，但仍有小部分患者保守治療無效。傳統手術開放式手術治愈率雖高，但創傷大、費用高。近年來，隨著微創技術的迅速發展，射頻熱凝術在LDH 治療上已經日漸完善，手術效果亦得到廣泛的認可。本文對射頻熱凝術在LDH 中的應用進展綜述如下。

1.腰椎間盤突出癥的發病原因及機制

1.1 發病原因

腰椎間盤突出癥發病是多種因素共同作用的結果，主要包括兩大類因素：物理因素、解剖因素。物理因素：腰椎間盤退行性改變是發病的內在因素，加之外在體重的壓迫，腰部常后伸、彎曲活動，易增加椎間盤的磨損、擠壓，易發生腰椎間盤突出。腹壓增高或腰部外傷易使已蛻變的髓核突出，纖維環破裂是腰部突然負重主要形成原因。在日常生活中，坐立姿勢不規范也是腰椎間盤突出癥的發生因素；長期處于座位狀態、重體力活動、機體負荷過重等職業，易增加椎間盤壓力，導致腰椎間盤突出癥發生[2]。基于椎間盤自身的解剖學特點，成人后，椎間盤血液循環逐漸呈現缺乏狀態，修復能力相對較差，腰椎內的髓核會隨著機體老化進而失去原有的韌性，半透明膠凍狀向顆粒組織轉變，在外傷、擠壓傷的壓力下，就會從纖維環中脫出。長期經受反復外壓傷引起腰椎間盤的輕微損傷，加重患者的蛻變程度。水含量降低是髓核蛻變的主要表現，缺水并易引起椎節松動等病理的改變，降低纖維環堅韌程度[3]。

1.2 發病機制

LDH 的發病機制，目前主要存在三種觀點：即化學性神經根炎學說、機械壓迫學說及自身免疫學說。基于化學性神經根炎的觀點：炎性介質是引起腰痛和坐骨神經痛癥狀的基礎[4]。椎間盤髓核中蘊含蛋白質、蛋白多糖，易于神經根發生極強的化學反應，通過纖維環破裂至破口處，在神經根和椎間盤通道進行擴散，釋放大量的組織胺，神經根處缺乏化學保護屏障，進而引發化學神經根炎[5]。機械壓迫學說認為：驅體內腰椎機械壓迫作用是引起坐骨神經、腰酸背痛等癥狀的主要原因。牽拉的神經若長時間處于緊張的狀態，未及時予以復位治療，增加神經張力，并發神經水腫、炎癥，加重神經功能障礙程度[6]。自身免疫學說的解釋是：機體內最大的無血管封閉組織是椎間盤髓核，它與周圍循環之間無任何的接觸，軟骨終板彌散作用是髓核最為重要的營養來源[7]。陳伯華等學者通過研究腰椎間盤退變病人的炎癥因子水平變化、不同年齡腰突出椎間盤組織表達意義進行深入分析，細胞因子（白細胞介素、超敏C 反應蛋白等）在椎間盤退變中發揮著重要作用，并研究證實了熱休克蛋白與腰椎肩盤退變具有一定的相關性，可作為判斷其病變程度的觀察指標之一[8]。當椎間盤受損時，髓核將立即突破后縱韌帶、纖維環，并在椎間盤進行修復時，新生血管長入髓核組織，并與機體免疫機制進行密切接觸，機體在受到6-蛋白質、糖蛋白抗原刺激后，形成免疫功能[9]。

2.射頻熱凝治療 LDH的原理

Yeung P 等學者于1999 年首次將射頻熱凝術用于LDH 的治療，取得了較滿意的效果。2000 年7 月射頻熱凝術被美國食品藥物管理局（FDA）批準用于LDH。射頻熱凝術包含了多種手術方式，雖然在電極所處位置、電極種類存在差異，但作用機制等均具有一定范圍的相似，又稱射頻熱凝、射頻消融[10]。椎間盤進行射頻手術過程中，通過100 ～300Hz 的高頻電流將高頻能量借助離子刀頭傳送至組織與探頭之間的等滲鹽溶液之中，并在電壓差的作用下，水分出現共振進而形成離子氣體，在高電壓解離作用下，腰椎間盤髓核組織細胞內分子鍵能量得以氣化，并形成分子量相對較低的氣體，進而實現切除軟組織容積性[11]。射頻源自身的工作頻率在200 ～500kHz 范圍內，輸出功率是自動調節的，一般處于100 ～400W，檢測過程中也會檢測到消融溫度的變化，并可直接進行輸出功率的反饋調節[12]。射頻消融的范圍受電極指尖長度、局部血流量、治療時間等因素有直接的關系，為降低皮膚因電極板過熱造成的損傷，在進行消融時，應調整電流的正負電極板[13]。當消融溫度超于110℃時，組織會出現碳化反應，隨著電極周圍的電阻增加消融范圍呈縮小狀態，兩者之間呈負向相關狀態[14]。并在局部熱凝固技術下，突出的髓核在70℃環境下，體積縮小凝固，緩解或切除突出髓核對周圍鄰近組織的局部壓迫[15]。軟組織在進行凝固、切割的方法對椎間盤周圍神經的傷害最小，二者的聯合使用，有助于髓核組織的有效切除，并基于阻抗熱效應，實現組織收縮、松解粘連、快速止血的治療效果[16]。

射頻熱凝術現已廣泛應用于LDH 的治療中，在熒光透視下、CT 檢查中，在電極針的作用下，髓核發生熱凝反應，消融主要是基于鈉離子活化形成的離子體[17]。在射頻能量的作用下，去除髓核的一小部分，創建髓核小通道，電極電壓差產生的高頻電流，有助于髓核中的原子離子化，并在其中進行往返運動產生的熱量主要作用在鄰近組織，進而達到蛋白質凝固變性；消融是基于電極針周圍的組織分子進行解離，進而形成氣體、分子，髓核成形術、組織消融、熱凝結合，創建髓核小通道，并減少椎間盤體積[18]。

3.射頻熱凝術治療LDH的分子生物學機制

LDH 患者血漿-內啡肽的活性與正常成人相比水平較低，可能是LDH 患者出現腰腿酸痛的主要原因，單純射頻熱凝的治療方式，患者體內的血漿-內啡肽的活性水平仍需進一步深入分析和研究，但通過射頻熱凝、硬膜外聯導阻滯聯合治療的方式，有助于提升患者機體內內啡肽的活性水平。

羅思進等學者探析神經根組織在130 例脫垂型腰椎間盤突出癥患者行RESSYS 術后效果評價，結果顯示，行RESSYS 技術治療聯合神經根組織治療，患者術后的疼痛評分、疼痛加重發生率、治療療效、并發癥發生率均顯著優于單純行行RESSYS技術治療，可有效抑制LDH 患者機體的炎性反應，調節免疫應答，減輕患者的痛感，且具有精確治療、安全可靠、顯著效果、改善病灶周圍的血液循環、輕微創傷、效果顯著優勢[19]。陳康等學者在《經皮椎間孔鏡下髓核切除術與小切口椎板間開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥患者對比研究》一文中，選取腰椎間盤突出癥患者70例，基于手術方式，將其分為內鏡組（n=35）和開窗組（n=35），分別予以皮椎間孔鏡下髓核切除術、小切口椎板間開窗髓核摘除術，結果顯示，兩種手術方式均可有效減緩患者疼痛，改善機體腰椎功能，在手術創傷、術后并發癥方面，皮椎間孔鏡下髓核切除術具有顯著的治療優勢，安全性較高[20]。

4.射頻熱凝術治療LDH的臨床效果

射頻熱凝術因其具有可重復性強、創傷小的治療優勢，近年來受到諸多學者的深入探索和研究。吳坤懂學者[21]研究中對比經皮椎板間入路與經皮椎間孔入路椎間孔鏡下髓核摘除術治療方式，療效顯著，兩種方式在腰椎功能、穩定性差異并無統計學差異，但手術摘除時間、透視次數均顯著優于皮椎板間入路椎間孔鏡下髓核摘除術（P ＞0.05）。王立奎等[22]學者在對包容性雙節段LDH 治療采用了低溫等離子射頻消融聯合消炎鎮痛、O3的治療，與傳統的治療比較其臨床療效，術后1、3、6個月治療的優良率高達86.9%顯著優于傳統治療方式，低溫等離子射頻消融聯合消炎鎮痛、O3的治療是臨床上安全性更高、治療效果佳之有效的治療方法。張新立學者[23]研究LDH 在可視化椎間成型系統的輔助下進行射頻熱凝手術治療，患者腰椎恢復評分顯著優于常規手術治療，減輕對腰椎、頸椎穩定性的破壞，有理由腰椎間的高度維持、椎間穩定，效果確切，安全性較高。上述數據顯示，射頻熱凝術是治療LDH 安全、高效方法。

5.射頻熱凝術治療LDH的并發癥

常見并發癥有：頭痛、惡心、腰大肌痙攣、疼痛加劇、神經損傷等，偶有射頻熱凝術治療LDH 引起椎體終板炎的報道。黃錦益等[24]統計113 例射頻熱凝術治療，發生終板炎2 例，主要表現為腰臀部疼痛、下肢放射痛，腰背部無力感等癥狀，考慮椎間盤和終板的退行性病變是其根本原因，而射頻熱凝溫度過高、重復性介入操作是其誘發因素；1 例患者再次微創手術治療，另1 例患者用自控硬膜外鎮痛治療，2 例均好轉出院。術前嚴格掌握適應證、禁忌證；手術醫生具備豐富的專科知識、解剖基礎扎實、操作技術熟練；術中精細操作、嚴格把握射頻溫度；避免反復微創介入操作，可以避免、減少并發癥的發生。

6.射頻熱凝術在LDH中應用的局限性

射頻熱凝術符合現代外科微創理念，隨著相關輔助技術如靶向技術等的發展，在一定程度上提高了射頻熱凝術的安全性、精準度，但也存在一些阻礙該技術發展的因素，如單純的射頻熱凝術治療療效有一定的局限性；突出物沒有得到直接摘除；在療效評價方面以患者自身的主觀感覺癥狀改善情況為主要依據，缺乏客觀標準，缺乏一定的嚴謹性[25]。基于患者個體化差異為患者選擇最為合適的手術方式，采用射頻熱凝術聯合其他微創術式進行治療，逐漸向聯合治療的方式進行臨床深入研究[26]。

7.展望

LDH 發病機制復雜，其治療方法多種多樣，制定治療方案時，需注意個體化差異，制定個性化治療方案，全面提升治療療效。其中保守治療方法創傷最小，但是不能徹底治愈，復發率高；傳統開放性手術治療雖然能將椎板切除、徹底減壓，但創傷大，術后并發癥發生率高，安全性較低；相對以上兩種治療方法而言，微創治療中的射頻熱凝術被大部分學者認可，其具有操作簡便、創傷小、鎮痛效果好等優勢。隨著微創脊柱外科技術的進步，射頻熱凝術及其多種相關技術如臭氧消融術、靶向技術、等離子消融術等技術的發展，多種治療方法聯合應用，可以達到優勢互補，拓展了微創治療的領域，LDH 的微創介入治療必將得到更廣闊的發展前景。