尿源性膿毒血癥相關危險因素的研究進展

余和恒 李柏均 李陸安 向慧

（廣西桂東人民醫院泌尿外科 廣西 梧州 543001）

全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是指[1]機體由于感染性或非感染性因素（如大面積燒傷等）導致損傷，而誘發的全身性非特異性炎癥反應，從而炎癥反應失衡的臨床表現[2]。尿源性膿毒血癥[3]是由于泌尿系統感染導致，并出現臨床癥狀，合并全身炎癥反應綜合征。

近年來，隨著微創技術在泌尿外科手術治療中的廣泛應用，尿源性膿毒血癥的發病率逐年上升[4]，其在膿毒血癥中的占比上升至9%～31%，是泌尿外科手術中的嚴重并發癥[5]。該疾病嚴重時可出現多器官衰竭，甚至死亡[6]。因此，對于具有尿源性膿毒血癥危險因素的患者，緊密追蹤和隨訪，可以盡早發現、診斷及及時治療，可以起到改善預后，減少不良后果的作用。危險因素包括以下。

1.年齡

有研究顯示[7]，嬰幼兒、60 歲以上的患者，尤其是合并內外科基礎疾病的高齡患者為高危人群，分析原因在于，嬰幼兒免疫系統及器官發育不成熟，抵抗力低；60 歲以上的，尤其是合并內外科基礎疾病的高齡患者，隨著年齡增長，免疫系統功能減退，抵抗力下降。還有研究認為[8]，尿源性膿毒血癥患者中，65 歲以上患者占64.9%，更容易感染革蘭氏陰性菌。

2.性別

多項研究結論[9,10]指向，女性，尤其是絕經后女性是尿源性膿毒血癥的高危人群。分析原因可能與女性的尿道短，并毗鄰陰道、肛門，日常不潔生活習慣或者性生活都有可能導致病菌侵入。另一方面，雌激素可以增強尿道粘膜細胞抵御外源性感染的能力，而絕經后女性體內雌激素水平下降，該保護作用逐漸下降。

3.基礎疾病

基礎疾病是指同時合并內外科的慢性疾病，容易誘發尿源性膿毒血癥的危險基礎疾病包括：糖尿病患者，尤其是血糖控制不理想患者，學者認為[11,12]異常升高的血糖誘發神經及膀胱逼尿肌病變，引起尿潴留，同時泌尿系統上皮細胞活素減少，病菌粘附增加，糖分增加易于病菌繁殖，排出減少，另一方面患者免疫力下降，抵御病菌能力下降，更加容易誘發感染。其他危險基礎疾病[13,14]還有惡性腫瘤放化療后，重大疾病及手術后恢復期，器官移植患者，免疫缺陷患者等。

4.病菌類型

臨床工作者需要了解泌尿系統病菌的分布規律，才能及時、有效的在早期階段控制感染，常見病原菌[15,16]有革蘭氏陰性菌（57.64%，主要是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌）、革蘭氏陽性菌（27.12%，主要是：屎腸球菌、糞腸球菌）以及真菌（15.15%，主要是：白假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌）。近年來，由于抗生素的濫用或不規范的使用，耐藥菌越來越多的出現在患者中，給臨床治療帶來了難點[17]，當出現治療效果不理想時，需要及時進行細菌培養及藥敏，針對藥敏結果選用合適抗生素及足療程、足劑量使用。

5.手術的影響

泌尿系統是一個與外界相通的自然腔道，手術及醫療操作都有可能機械性損傷泌尿系統的粘膜屏障，甚至把外源性病菌帶入腔道內[18]。針對于這種獲得性尿源性膿毒血癥的發生，我們臨床醫生需要更加慎重對待，比如，操作熟練，可見減少對患者泌尿系統粘膜細胞的損傷，減少人為的粘膜屏障的破壞；不要為了盲目追求手術視野清晰，而超范圍、超強度、超時間的使用沖洗液，增加灌注壓；不要盲目追求結石的清除率，無限度的延長手術時間；不要盲從于微創手術，嚴格掌握微創手術的適應癥及禁忌癥，合理制定個性化的手術治療方案尤為重要。我們需要做好圍手術期（術前、術中、術后）的各種準備，同時做好醫護雙方的配合，才能更大程度減少感染的發生，其原因分析如下：

5.1 手術時間

研究顯示[19]手術時間超過60min 是該疾病的高危因素，這是因為手術時間越長，病菌可能大量侵入、繁殖，甚至釋放越來越多的內毒素進入血液循環系統。

5.2 灌注壓

近年來，隨著泌尿外科手術學的蓬勃發展[20]，微創手術逐漸替代了傳統開放性手術，微創手術的優勢在于損傷小，術后恢復較快，患者術后不適感較弱。正常生理狀況下人體腎盂內壓約為7.5mmHg，當壓力超過30mmHg 可導致腎盂靜脈及淋巴管逆流；如果存在隱匿性感染或沖洗溫度較高時，15～18mmHg 的壓力就能造成逆流[21]。而術中手術醫生需要通過加壓泵不斷灌注液體，維持一定內壓來保持手術視野的清晰。研究顯示[22]腎內壓增高，可以導致含有細菌或內毒素的灌注液逆流，從而誘發尿源性膿毒血癥。由此可見，合理制定手術方案至關重要。

5.3 雙J 管或腎造瘺管

據文獻報道[12]，醫院獲得性尿源性膿毒血癥中約有23%是由于泌尿道腔隙內支架導致，這是因為雙J 管或腎造瘺管這些支架結構一方面是由于異物導致泌尿系統腔內內皮細胞損傷，誘發感染；另一方面導致細菌定植，定植的風險隨著支架留置時間的延長而逐漸增加，這是導致導致尿源性膿毒血癥的高危因素之一。因此，對于病情復雜，梗阻合并感染，需要置入雙J 管或腎造瘺管的患者，發生尿源性膿毒血癥的風險性大大增加。

5.4 術后護理

泌尿外科手術后的護理[21]對于尿源性膿毒血癥的預防、診治、預后起到了至關重要的作用。對于有引流管的術后患者，應對患者反復宣教、督導多飲水的重要性；選擇合適、足療程的抗生素預防感染的發生；術后需要密切觀察尿管、引流管、腎造瘺管的通暢性、顏色及尿量等，避免管道的折疊、堵塞、掙脫，這些都容易導致患者尿液引流不通暢，在產生腰酸脹、下腹部墜脹等不適的同時，誘發病菌感染，從而形成尿源性膿毒血癥的惡性循環。對于術后恢復良好的患者，充分評估后，及時拔除尿管、引流管、腎造瘺管等管道，因為長時間的留置，誘發逆行性感染的同時，導致病菌定植及繁殖。當拔除管道時，需要注意拔管次序，經皮腎鏡手術，先夾閉腎造瘺，判斷輸尿管通暢后，拔除腎造瘺管，最后拔除尿管，該細節對于減少感染至關重要[22]。

6.泌尿系統疾病

泌尿系統疾病如先天畸形、腫瘤、損傷等均可能導致泌尿系統梗阻，尿液流出不暢，一方面損傷上皮細胞，抵御病菌的能力下降；另一方面，病菌使尿液內的尿素氮轉化為尿氨，尿氨環境促進細菌生長繁殖，形成病菌感染的惡性循環。研究發現[23]，與梗阻相關的尿源性膿毒血癥約占80%，其中外科損傷占4%，先天畸形與妊娠各占5%，腫瘤占21%，結石約占65%。結石中的感染性結石更為危險，當感染性結石中的內毒素水平達到致病量，血行傳播及病菌逆行性感染，同時抗生素無法有效控制內毒素，短時間消耗大量的巨噬細胞、白細胞、免疫球蛋白等非特異性抗菌物質，導致血管內皮細胞損傷，體內微循環障礙，腎功能減退，最終導致尿源性膿毒血癥的惡性循環加重。結石梗阻時間越長，病菌及內毒素的作用時間越長，尿源性膿毒血癥的風險也逐漸加重。

同時，結石大小也是重要的影響因素，有國外研究報道[8]利用結石體積分析結石負荷與尿膿毒血癥相關性時，得出體積大于1cm3的結石與術后尿膿毒血癥有著顯著相關性。

綜上所述，隨著泌尿外科手術學的發展，尿源性膿毒血癥的發病率逐年升高，其相關危險因素，包括年齡、性別、基礎疾病、病菌類型、手術因素、泌尿系統疾病等。