師瑞華診治腰椎后關節紊亂癥臨床經驗

周順利，趙勇，指導:師瑞華

1.北京按摩醫院，北京 100035；2.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102

師瑞華主任醫師是北京市級第四批老中醫學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫推拿工作50 余年，積累了豐富的臨床經驗，對中醫骨傷科筋傷疾病而言，形成了以“病因辨析，骨錯判斷”為指導思想，以“理筋點穴，師氏定位扳法”為治療手法的診治體系。筆者在跟師過程中發現，針對由腰椎后關節紊亂引起的腰部疼痛和活動受限，師老采用“師氏定位扳法”治療獲得滿意療效，現總結如下。

1 診斷要點

本病是由腰椎小關節移位引起滑膜嵌頓而產生劇烈腰痛，好發于中年女性；誘因多為腰前屈及旋轉的聯合動作或在不經意的動作中出現，主要癥狀為腰部、腰骶部劇烈疼痛，患者強迫體位，腰肌如板硬；查體見骶棘肌痙攣，關節突關節處深壓痛，無神經根性癥狀，腰椎各節段間活動受限，旋腰困難而感覺正常；X 線示除腰椎曲度外無異常[1]。在此基礎上，師老還注重病因分析和骨錯方向的判斷。

病因辨析是指辨別發病原因和發病過程，確定損傷來源。就本病而言，以損傷發生時腰椎活動節段先后次序的不同可分為上源性損傷和下源性損傷。如在腰椎自上而下依次活動時出現損傷，如彎腰拾物等，可確定損傷是由上位腰椎的下關節突錯縫產生，即上源性損傷；而在腰椎自下而上依次活動時出現損傷，如仰臥鍛煉下腹肌肉等，可確定損傷是由下位腰椎的上關節突錯縫產生，即下源性損傷。骨錯判斷是指辨別病灶處患椎上或下關節突錯縫方向。確定上或下關節突錯縫方向，師老強調以下3 點。①檢查體位:患者取坐位檢查；②靜態檢查:檢查棘突是否在一條直線上，對稱按壓雙側關節突關節，比較疼痛性質；③動態檢查:按壓病灶處下位椎體的上關節突，囑患者彎腰至病變節段再行旋轉，結合發病原因以明確病灶具體位置。如為上源性損傷，向對側旋轉時疼痛加重則可確定是上位椎體下關節突前錯縫，向同側旋轉時疼痛加重則可確定是上位椎體下關節突后錯縫。如為下源性損傷，向對側旋轉時疼痛加重則可確定是下位椎體上關節突后錯縫，向同側旋轉時疼痛加重則可確定是下位椎體上關節突前錯縫。

2 治療

師氏定位扳法是通過被動旋轉軀干或骨盆，達到旋動患椎目的的一種手法，可分為旋體動椎法和旋盆動椎法。旋體動椎法主要運用于上位腰椎下關節突錯縫，旋盆動椎法主要運用于下位腰椎上關節突錯縫。

2.1 基礎手法

患者俯臥位或側臥位，醫者自第12 胸椎至腰骶部按揉兩側軟組織，理順第12 肋下緣、腰骶部督脈、腰部足太陽經，重點按三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞、關元俞、阿是穴。按揉理順臀三線（臀上線:從髂后上棘沿髂骨翼下緣至髂前下棘的弧線；臀中線:從第二骶后孔至大轉子上緣的直線；臀下線:從骶管裂孔至大轉子后下方的直線）。拿揉下肢后側，按揉理順下肢足太陽經，點按承扶、殷門、委中、承山、昆侖等穴。

2.2 扳動手法

準備姿勢:患者左側臥位，左下肢伸直，右下肢屈髖屈膝，將內踝置于左下肢膝內側，右膝內側貼于床面，左上肢自然屈曲置于體前，右上肢屈曲，挽醫者右臂。醫者左肘屈曲，以前臂內側置于患者右臀部，右肘屈曲，前臂內側置于患者右肩前部。

2.2.1 旋體動椎法

以第3 腰椎右下關節突前錯縫為例。令患者腰椎略前屈，全身放松，醫者左手拇指置于患者L4棘突旁右側，右上肢被動旋轉患者軀體，旋至L3～4節段有阻力感時，雙上肢協調用力作一個快速頓牽動作，以局部關節有錯動感為宜。上述手法的定點是第4 腰椎，動點是第3 腰椎，利用旋動軀體帶動第3 腰椎旋動。

2.2.2 旋盆動椎法

以第5 腰椎左上關節突前錯縫為例。令患者骶椎略后傾，全身放松，醫者右手拇指置于患者L4棘突旁右側，左上肢被動旋轉患者骨盆，旋至L4～5節段有阻力感時，雙上肢協調用力作一個快速頓牽動作，以局部關節有錯動感為宜。上述手法的定點是第4 腰椎，動點是第5 腰椎，利用旋動骨盆帶動第5 腰椎旋動。

3 典型病例

患者，男，64 歲，2018 年10 月9 日就診。1 d前，彎腰端盆倒水后腰部疼痛，活動受限，坐起翻身困難。查:站立位時，腰椎前屈45°，后伸20°，左側彎20°，右側彎25°，左旋10°，右旋15°；俯臥位時，腰肌緊張僵硬，L4棘突旁右側壓痛+，叩擊痛-；坐位時，按壓L4棘突旁右側痛點，囑患者雙手環抱胸前，彎腰至L4～5節段，左旋疼痛程度大于右旋；直腿抬高試驗雙側70°-，4 字試驗雙側-。X 線:骨盆右傾，腰椎右側彎，L1～5椎體左旋，腰椎生理曲度略直。CT 示:L2～5椎間盤膨出，L1～S1椎后關節骨質增生。診斷為腰椎后關節紊亂癥（L4～5節段）。

2018 年10 月9 日予基礎手法治療1 次；2018 年10 月10 日，予基礎手法＋旋體動椎法治療1 次。治療2 次后，患者腰痛消失，但局部略有酸脹感，坐起、翻身不困難。查體:站立位時，腰椎前屈80°，后伸30°，左側彎25°，右側彎30°，左旋25°，右旋30°；俯臥位時，腰肌略緊張僵硬，L4棘突旁右側壓痛±；坐位時，按壓L4棘突旁右側痛點，囑患者雙手環抱胸前，彎腰至L4～5節段，左右旋轉時局部有酸脹感。再經3次基礎手法治療后，患者腰部酸脹感消失，活動自如。

4 討論

本病屬中醫學“骨錯縫”范疇，臨床診斷應明確病因、病位和骨錯方向，治療上需筋骨并重、重在正骨。

4.1 辨病因和辨骨錯

關于骨錯縫定義、病因和臨床表現，古醫籍有相關描述，如《醫宗金鑒·正骨心法要旨·手法釋義》“骨節間微有錯落不合縫者”“或因跌仆閃失，以致骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛”等?，F代醫學認為，腰椎后關節屬滑膜關節，由上位腰椎的下關節突和下位腰椎的上關節突構成，上關節突的關節面斜向內后上，下關節突的關節面斜向前下外。前屈時上位椎體的下關節突向上滑動，上下關節突之間處于“分離”狀態，后伸時上下關節突之間“對合”，側屈時一側上下關節突之間“分離”，一側上下關節突之間“對合”，并伴有旋轉運動。腰神經的后內側支，是支配腰椎后關節的主要神經。當腰部遭遇異常外力時，由于腰部兩側受力不均，使腰椎發生旋轉運動，造成椎間“不合縫”，出現后關節錯縫，嵌頓滑膜，刺激和壓迫腰神經的后內側支，引起腰肌痙攣，出現腰部的疼痛和活動受限。師老在前人基礎上，結合現代醫學知識，對發病原因和過程進行重點剖析，明確病變節段，通過靜態和動態觸診雙向核實，明確病變部位和錯縫方向，豐富了本病診斷，為手法精確治療提供了保障。

4.2 筋骨并重，重在正骨

對于骨錯縫，《醫宗金鑒·正骨心法要旨》提出“當先揉筋，令其和軟，再按其骨，徐徐合縫，背膂始直”，說明治療當先揉筋，待其和軟后，再行正骨手法，充分體現了“筋骨并重”這一學術思想。師老認為，運用扳法前須要放松相應的軟組織:一是提高扳法的成功率，降低扳后復發率；二是降低扳法操作過程中二次損傷概率以提高療效；三是消除軟組織痙攣，改善血液循環，從而消除癥狀。在放松軟組織手法選取上，師老主要采用理筋、點穴手法。理筋者順筋施術也，重在順經循筋（結）、控筋于手和順筋理筋，可起到舒筋展筋、疏通氣血、消除痙攣、恢復彈性等作用，切忌撥筋，以防軟組織進一步損傷；點穴可疏通經絡，滑利關節，降低軟組織張力，緩解痙攣。在扳動手法選擇上，針對損傷機制的不同，可對應選取旋體動椎法或旋盆動椎法，其核心在于定點（固定端）和動點（發力端）的選擇，而定點和動點的選擇主要根據病灶部位、骨錯方向、發病原因和過程而定。師老認為，“骨正筋自舒”須要注意“筋攣骨不正”病理現象，杜絕不放松就實施扳法；同時強調，臨床有許多腰椎兩側小關節先天不對稱或是因腰椎退變導致的不對稱等生理現象，切忌見歪就正，而應當正則正。