從飲論治2型糖尿病

汪洋，潘英利

（1遼寧中醫(yī)藥大學研究生學院，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧省營口市中醫(yī)院，遼寧 營口 115000）

0 引言

根據(jù)痰與飲的關(guān)系以及現(xiàn)代醫(yī)學對飲的認識，探討從飲論治2型糖尿病是治療新思路。

1 痰與飲的關(guān)系以及現(xiàn)代醫(yī)學對飲的認識

1.1 飲與痰的成因

關(guān)于痰與飲的關(guān)系，張景岳在《景岳全書》中說:“水谷不化而停為飲者其病全由脾胃，無處不到而化為痰者，凡五臟之傷皆能治之[1]。”也就是說飲的生成源于脾胃失于健運，其運行轉(zhuǎn)化能力失常，而痰的生成則與五臟皆有關(guān)聯(lián)，肝郁、脾虛、腎虛、以及肺燥皆能導致痰的生成[2]。這也恰好與2型糖尿病的發(fā)病過程相類似，形成飲的過程相當于糖尿病的前期改變，而糖尿病后期并發(fā)癥的出現(xiàn)則與痰形成有關(guān)。

1.2 痰與飲的相互聯(lián)系

脾主運化，主升清，可將水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)進行吸收和布散。當過食肥甘使體內(nèi)的精微物質(zhì)增加，超過超過脾正常運化升清的功能時，則會出現(xiàn)糖尿病的前期改變。《圣濟總錄纂要·痰飲門》篇中痰飲統(tǒng)論曰:“設(shè)三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲，為病多端[3]。”《諸病源候論·諸痰候》曰:“諸痰者，皆有血脈壅塞，飲水集聚而不消散，故成痰也。”[4]糖尿病前期改變并非責于陰虛，而責于脾虛。由于飲停聚不被運化而成為痰，日久從陽化熱傷津，陰虛日益加重，最后發(fā)展為消渴。

1.3 現(xiàn)代認識

導師認為全身無處不脾，高爾基體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的酶類，以及細胞膜上的葡萄糖載體和各種轉(zhuǎn)運蛋白都可以認為是脾的具體工作工具。而脾氣虛則可認為是生物膜功能發(fā)生障礙，進而引起葡萄糖、血脂、尿酸等物質(zhì)代謝異常。葡萄糖作為能量物質(zhì)，化則為氣，不化則為飲。能化否，則在脾。糖尿病前期，當血糖≥5 mmol/l，此時胰島素抵抗開始發(fā)生，除胰島B細胞以外，其他細胞也存在代謝功能障礙，脾氣虛則開始發(fā)生發(fā)展。葡萄糖本為精微物質(zhì)，過量不化則為飲，飲不化日久則成痰。

2 病因病機

2.1 過食肥甘

痰飲源于水谷精微。脾主運化升清，脾氣健運，則能運化水谷精微，上輸于心、肺、頭、目，通過肺的作用化生氣血，營養(yǎng)全身。而過食肥甘厚膩之物，脾氣運化無權(quán)，聚而成飲，泛溢肌膚。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)集注》中所說:“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上逆，轉(zhuǎn)為消渴[5]。”

2.2 安逸少勞

缺乏適當?shù)腻憻捯彩菍е卤静“l(fā)生的另一重要因素。脾為后天之本，安逸少勞損傷脾氣，脾氣虛損則影響其升清運化之功，進而生飲生痰。《三國志·魏志·華佗志》中也說道:“動搖則谷氣的消，血脈流通，病不得生，譬尤戶樞不朽是也[6]。”KIM等[7]對493例韓國健康成年人進行的研究顯示，穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵（HOMR-IR）與骨骼肌指數(shù)（SMI）呈負相關(guān)。長期缺乏運動會導致脂肪增加，肌量流失，產(chǎn)生胰島素抵抗，進而出現(xiàn)血糖升高。

2.3 情志因素

肝主疏泄，脾主運化。肝氣調(diào)達則精神情志舒暢，脾的運化功能得以促進。長期情志不舒，使肝氣郁結(jié)，失于疏泄，脾運化失權(quán)，則氣血生化無源，推動無力，三焦氣機阻滯，精微物質(zhì)無法正常地發(fā)揮作用，化而為飲損傷機體。

3 治則治法

3.1 飲食運動治療

張子和在《儒門事親·三消之當從火斷》中提出:“不見滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復作。能從此三者，消渴亦不足憂矣。”[8]也就是說一切肥甘之物都會滋生痰飲，糖尿病患者應控制熱量的攝入，并在此基礎(chǔ)上進行適當?shù)腻憻挘箽鈾C調(diào)達，推動飲的代謝。在脾氣虛不甚嚴重時，尤其以氣滯血瘀證為主時，運動要比藥物的作用要顯著。在脾氣虛嚴重時，藥物健脾治療前稍事活動以運氣血，避免劇烈活動以免耗氣，得脾氣漸復則運動加量。

有研究表明:“抗阻運動可以預防和控制肌少癥的發(fā)生，它能促進凈肌肉蛋白的合成，增加肌肉量、肌肉強度和肌肉質(zhì)量，而有氧運動對更適合維持和增加心血管適[9]。”所以發(fā)生糖尿病前期改變時的運動應以抗阻運動為主。中醫(yī)認為脾主肌肉四肢，肌肉容量的增加可以看成是脾功能改善的外在表現(xiàn)。

3.2 辨證用藥

從宏觀上來看，藥物治療的目的在于控制食欲使氣足不思食和改善體力以加強運動。

《素問·奇病論》 對消渴病提出了“治之以蘭，除陳氣也”的治療原則。說明佩蘭、藿香等芳香藥物可以用于肥胖多痰的消渴病人。《靈樞·本臟》云“脾脆則善病消癉易傷”，指出了素體脾虛者易患消渴。根據(jù)患者脾虛易生痰飲的特點，確立以健脾化濕為主的治則治法。方用四君子湯為基礎(chǔ)，重用白術(shù)、茯苓健脾燥濕利水。本病源于正氣本虛，故又以黨參，行其健脾益氣，固護胃氣之功。加用藿香、佩蘭、蒼術(shù)、薏苡仁等藥化飲祛濕。伴有高脂血癥的患者加用山楂、丹參、何首烏等化濁降脂；伴有高尿酸血癥的患者加用黃柏、土茯苓、綿萆薢、車前子等利尿通淋；氣虛肥胖的患者加用黃芪、黨參、當歸以補血行氣，使患者氣足而不思食；陽虛肥胖的患者加用芥子、人參以溫陽化飲，使其陽氣盛而多運。

對于伴有情志因素的患者，應肝脾同治，以疏肝理氣，健脾益氣之法，辯證施。方用四君子湯與柴胡桂枝干姜湯合方加減化裁。柴胡其味輕清，取其疏肝解郁外透郁熱之效。黃芩與柴胡配伍共奏和解少陽之功。牡蠣平肝潛陽，重鎮(zhèn)安神，軟堅散結(jié)[9]。《臨證指南醫(yī)案·郁》指出“不重在攻補，而在乎用苦泄熱而不傷胃，用辛理氣而不破氣，用滑濡燥澀而不滋膩氣機，用宣通而不揠苗助長”[10]。

4 討論

從飲論治2型糖尿病是從根本入手，此時患者病情輕、病程短，病理產(chǎn)物清稀易于消散，正氣未虛，能很快使脾氣復運，使患者恢復到健康的生理狀態(tài)。對2型糖尿病患者治療不能僅僅局限于一方面，應從患者的飲食、運動、情志 等各方面進行宏觀調(diào)控。2型糖尿病的發(fā)生往往并非一蹴而就，其形成需要一個過程，在這個過程的早期進行干預，及從飲論治糖尿病可以有效地治療和防治2型糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。