右美托咪啶在神經外科手術麻醉中的臨床應用進展

陸國能

（廣西來賓市中醫醫院麻醉科，廣西 來賓，546100）

右美托咪啶是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體（α2-AR）激動劑，是美托咪啶的右旋異構體，它選擇性地與α2、α1腎上腺素能受體結合，其結合比為1620:1。右美托咪啶能抑制交感神經興奮性，增強迷走神經興奮性，具有減慢心率、降低血壓、鎮靜、鎮痛、抗焦慮、催眠等藥理特性，目前在臨床麻醉和重癥監護病房應用廣泛[1]。現對其在神經外科手術麻醉中的臨床應用進展予以綜述。

1 右美托咪啶的藥理作用機制

在右美托咪啶鎮靜抗焦慮的臨床作用中，α2-AR起了重要作用。α2-AR廣泛分布于中樞神經系統、周圍神經系統及其他器官組織中。腦內的α2-AR主要分布在腦橋和延髓部位。藍斑是腦內α2-AR最密集的區域，是負責調解覺醒與睡眠和產生抗焦慮鎮靜作用的關鍵部位。其機制是右美托咪啶通過激動藍斑核內的突觸前膜α2-AR，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低突觸后膜的興奮性，從而抑制了由藍斑核發出的去甲腎上腺素背束纖維控制大腦皮質的覺醒反應[2]。因此右美托咪啶的鎮靜催眠類似于人類的自然睡眠。

2 右美托咪啶在神經外科麻醉領域中的應用

2.1 在顱內手術中的應用 右美托咪啶具有降低交感神經張力，抑制去甲腎上腺素釋放等優點，可減少手術期間多種刺激(如氣管插管、手術操作、氣管拔管等)引起的應激反應，為臨床提供穩定的血流動力學狀態。開顱顱內手術過程中麻醉誘導氣管插管、開骨窗等操作具有強烈的刺激，破壞血流動力學穩定，對因顱高壓而失調的腦灌注造成不利影響。在顱內手術中，研究者發現DEX能抑制強烈手術刺激引起交感神經興奮，減輕顱內壓的升高及腦灌注壓的降低，對自主調節功能受損害和腦順應性較差的患者更為明顯[3]。

2.2 在功能神經外科手術中的應用 功能神經外科手術要求患者在手術過程中無痛、無體動、無呼吸抑制，并能配合手術者完成神經生理學測試。如語言區部位腦腫瘤切除、癲癇手術等都要求患者術中清醒，以便對患者語言、認知等功能進行評估。研究表明在需要精確定位癲癇病灶的手術、在放置大腦深部刺激器以及頸動脈內膜剝脫術和在進行皮層成像立體定位中，給予右美托咪啶均能取得滿意的手術效果和麻醉效果[4]。右美托咪啶由于容易喚醒合作而無呼吸抑制的獨特藥理性質，使其在功能神經外科手術中取得較好的效果。

2.3 在顱腦控制性降壓手術中的應用 顱內動脈瘤夾閉術麻醉強調血流動力學平穩，必要時輔以控制性降血壓。右美托咪啶用于顱內動脈瘤夾閉術患者圍手術期，可穩定平均動脈壓，改善顱腦功能，提高復蘇效能進而保護腦組織。且有研究表明，右美托咪啶用于控制性降壓安全、可靠，能增加血流動力學穩定性和協同鎮靜，還有減少麻醉藥物用量的優勢[5]。其反饋性調控去甲腎上腺素釋放的機制可以避免術中過度應激、降低心肌耗氧，對圍術期臟器功能有良好的保護作用。

2.4 在神經外科危重監護病房的應用 右美托咪啶作用于腦內藍斑核發揮鎮靜和抗焦慮作用，呼吸影響小、鎮靜時易覺醒。Richard等[6]對右美托咪啶和咪噠唑侖用于ICU鎮靜做了對比研究，結果顯示：右美托咪啶組患者更早脫機，譫妄癥狀更少。還有研究發現右美托咪啶與勞拉西伴相比在急性腦損傷患者中產生的持續鎮靜效果更好，并能延長患者的生存時間且不增加昏迷及譫妄的發生率。酒精依賴性患者發生急性顱腦損傷時使用DEX時，結果發現右美托咪啶可發揮充分的鎮靜、鎮痛作用且不干擾神經功能監測。對于顱腦病變患者，右美托咪啶可在鎮靜時減少腦血流，利于病情的觀察，且神經功能明顯改善。

2.5 右美托咪啶的腦保護作用 腦損傷后積效的腦保護措施不僅利用損傷的及早恢復，并對減少和避免二次損傷和其它次生傷害意義重大，許多學者正致力于腦損傷后的腦保護研究。在缺血腦損傷中的應用：右美托咪啶預先給藥可減輕腦缺血再灌注后產生大量的氧自由基對腦細胞的損傷，減輕了脂質過氧化反應，使膜受體、膜蛋白酶、離子通道得到有效的保護，缺血腦組織有效的利用ATP，改善了腦細胞能量代謝。右美托咪啶還可通過作用于下丘腦α2腎上腺素能受體，抑制交感神經末梢釋放感覺神經遞質、去甲腎上腺素原等物質，促進腦組織熱休克蛋白的表達，從而減輕應激反應。研究報道[7]，在短暫性大腦中動脈夾閉的動物實驗中，右美托咪啶大劑量組（15μg/kg靜脈推注）在大腦皮質和紋狀體所測得的腦梗死面積較中劑量和小劑量組小。在大鼠大腦缺血/再灌注實驗中發現右美托咪啶組主要作用于海馬和齒狀回部，實驗組神經元凋亡的數量與對照組相比明顯減少。在蛛網膜下腔出血中的應用：有報道右美托咪啶對蛛網膜下腔出血導致的大腦前額皮質損傷具有劑量依賴性的保護作用，其作用可能與右美托咪啶減輕腦血管痙攣有關[8]。而在其他研究中發現[9]，右美托咪啶能直接作用于Wills動脈環、小動脈和軟腦膜動脈平滑肌上的a受體，使血管收縮，劑量依賴性地降低大腦皮層、皮層下結構以及丘腦等區域的腦血流量，降低腦氧耗，維持了腦氧供需平衡。以上兩種對腦血管的相反作用均能產生腦保護作用，其作用原理和機制，以及使用的方法和劑量還有待進一步研究。

3 結語

右美托咪啶作為一種新型的高選擇性α2-AR激動劑，由于具有強鎮靜、抗焦慮、易喚醒、無呼吸抑制、穩定血流動力學等優點，在神經外科臨床麻醉中應用越來越受到關注。更令人鼓舞的是右美托咪啶對神經細胞具有一定的保護作用，目前針對其腦保護作用機制、以及其腦保護作用中的劑量、使用方法等方面的研究正如火如荼地展開。可以展望，隨著這些研究進一步深入，尤其是其保護作用機制的進一步明確，右美托咪啶在神經外科手術的麻醉中將產生極為深遠的應用前景。