右美托咪定復合芬太尼鎮痛對腹腔鏡膽囊切除術患者術后應激反應及睡眠質量的影響

曹晶，夏云，曹輝

蕪湖市中醫醫院，安徽蕪湖241000

腹腔鏡膽囊切除術(LC)是外科常見微創術式，手術創傷、麻醉、疼痛等均可引起不同程度應激反應，而長時間的應激反應會對機體造成一定程度損傷，可對術后康復造成不利影響[1，2]。研究表明，手術患者術后易出現睡眠剝奪，主要特征為慢波睡眠、快速眼動睡眠(REM)減少。睡眠剝奪可能會導致一系列心腦血管及神經內分泌疾病的發生，增加圍手術期死亡風險[3]。因此，術后選取合適鎮痛方案及藥物，減輕應激反應及提高術后睡眠質量，對促進患者術后康復有著重要意義。右美托咪定為常用麻醉藥物，能減輕術后疼痛及應激反應[4，5]，但關于右美托咪定復合芬太尼對LC術后睡眠質量及應激反應研究較少。2017年1月～2020年7月，我們觀察了右美托咪定復合芬太尼鎮痛對LC術后應激反應及睡眠質量的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經蕪湖市中醫醫院醫學倫理委員會批準，選取同期我院擬行擇期LC手術患者。納入標準：①ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，擬行LC手術治療，簽署手術同意書；②術前向患者告知鎮痛泵的使用，并自愿簽署知情同意書；③均由同一組麻醉師、醫生完成麻醉及手術；④術前無長期口服阿片類藥物記錄；⑤無阿片類藥物過敏史。排除標準：①伴有嚴重心肺腎肝功能障礙；②合并免疫系統、內分泌系統疾病；③存在精神疾病或神經功能、認知功能、語言溝通功能、意識障礙；④凝血功能障礙；⑤近2周內接受過免疫、內分泌治療；⑥圍手術期接受異體輸血。共收集符合標準患者90例，按隨機雙盲法分為A、B兩組各45例。A組男18例、女27例，年齡(47.55±19.55)歲，BMI (22.46±1.72)kg/m2，ASA Ⅰ級29例、Ⅱ級16例。B組男16例、女29例，年齡(47.43±19.65)歲，BMI (22.53±1.82)kg/m2，ASA Ⅰ級27例、Ⅱ級18例。兩組性別、年齡、BMI、ASA分級資料具有可比性。

1.2 麻醉與鎮痛方法 患者入室后建立靜脈通路，給予咪唑安定0.05 mg/kg、阿托品0.5 mg，采用0.2 mg/kg依托咪酯、0.1 mg/kg維庫溴銨、4 μg/kg芬太尼誘導麻醉，常規監測血氧飽和度、血壓、心率、血氣指標等。術中間斷推注順式阿曲庫銨維持肌松，調節瑞芬太尼、丙泊酚維持BIS于40～50。均行LC手術治療，術畢均連接鎮痛泵[REHN(11)-156型，人先電子泵]。A組鎮痛藥物為100 mL生理鹽水+0.8 mg芬太尼(8 μg/mL)，B組鎮痛藥物為100 mL生理鹽水+0.8 mg[芬太尼(8 μg/mL)+右美托咪定(4 μg/mL)]；兩組負荷劑量2 mL，背景輸注1 mL/h，PCA劑量1 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標及方法 ①手術情況：記錄手術時間、麻醉時間、出血量、輸液量、PACU恢復時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量。②鎮痛鎮靜情況：分別于術后1 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)行VAS、Ramasy評分評價鎮痛鎮靜效果。③應激反應情況：分別于術前(T0)及上述術后各時點采集檢測患者靜脈血，離心分離取血清，采用放射免疫法檢測皮質醇(COR)、促腎上腺皮質激素(ACTH)，試劑盒均由北京冬歌博業生物科技有限公司提供。④睡眠質量：分別于術前1 d及術后第1、2天，采用多導睡眠監測系統(飛利浦，Alice 5)監測睡眠質量[6]，監測時間為晚9點至次日早6點，其間應盡量減少夜間干擾，記錄非快速眼動睡眠(NREM)的N1、N2、N3期及REM、主觀睡眠質量、睡眠效率。主觀睡眠質量采用雙盲法由護士完成，分值0～10，0分為睡眠質量極差，10分為睡眠質量優；N1、N2、N3、REM各睡眠時相以其占總睡眠時間百分比表示。⑤不良反應：鎮痛期間，記錄鎮痛藥物相關不良反應發生情況。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 兩組手術時間、麻醉時間、出血量、輸液量、PACU恢復時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量差異均無統計學意義。見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組鎮痛鎮靜效果比較 B組T1～T3時點VAS、Ramasy評分小于A組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS、Ramasy評分比較(分，

2.3 兩組術后應激反應比較 B組T1～T5時點血清COR、ACTH水平低于A組(P均<0.05)。見表3。

2.4 兩組睡眠質量比較 兩組術后第1、2天N1、N2期較術前1 d時增加，N3期、REM、主觀睡眠質量評分、睡眠效率較術前1 d時減少(P均<0.05)；B組術后第1天N1期低于A組,N2期、N3期、REM、主觀睡眠質量評分、睡眠效率高于A組;術后第2天N1期低于A組,N2、N3期及主觀睡眠質量評分、睡眠效率高于A組(P均<0.05)。見表4。

2.5 兩組不良反應比較 A組出現惡心3例、嘔吐1例，不良反應發生率13.33%；B組出現惡心1例，不良反應發生率2.22%。B組不良反應發生率低于A組，但差異無統計學意義。

表3 兩組血清COR、ACTH比較

3 討論

應激反應是機體受到刺激條件下表現出來的一種全身非特異性適應反應，麻醉藥物、手術操作、創傷、疼痛、感染等都可能引起不同程度的應激反應[7]。LC手術具有疼痛輕、創傷小、恢復快等特點，但患者術后仍存在明顯的切口痛、內臟痛等應激刺激，影響術后睡眠及術后康復。其原因為創傷區域直接釋放如緩激肽、前列腺素等各種炎癥介質，激活花生四烯酸代謝途徑、補體系統和細胞因子系統，從而引起機體應激反應。刺激信號通過傳導至下丘腦-垂體-腎上腺軸，啟動髓質、腎上腺皮質對損傷的反應，從而釋放ACTH、COR。這些激素在應激反應的調節中具有重要作用，ACTH、COR水平可直接反映創傷應激的程度[8，9]。選擇恰當的圍手術期鎮痛方案和鎮痛藥物，積極有效控制術后疼痛，能減輕疼痛所致應激反應。本研究采用右美托咪定復合芬太尼應用于LC術后鎮痛，結果發現，B組T1～T3時點VAS、Ramasy評分小于A組，提示聯合應用具有較好的鎮痛鎮靜效果，與俞麗君等[10]研究一致。檢測ACTH、COR水平后發現，B組T1～T5時點血清COR、ACTH水平低于A組。大量研究表明，右美托咪定可通過抑制機體炎癥介質釋放以降低腎上腺皮質系統、交感神經的興奮，從而減輕應激反應或抑制其發生[11]；同時，右美托咪定具有較好的鎮痛、鎮靜作用，能降低疼痛應激[12]。因此，右美托咪定在降低應激反應方面具有重要作用。

表4 兩組睡眠質量比較

術后睡眠剝奪的主要表現為睡眠質量下降以及淺睡眠增加。本研究結果也發現，術后兩組N1、N2期增加，而N3、REM減少，主觀睡眠質量評分、睡眠效率明顯下降。研究認為，術后睡眠剝奪發生的主要原因可能與機體炎癥反應以及疼痛有關[13]。因此，改善睡眠質量重在降低炎癥反應及減輕機體疼痛。芬太尼是術后鎮痛常見藥物，能有效抑制機體應激反應，鎮痛效果確切，在臨床廣泛應用，但劑量過多會導致惡心、瘙癢、睡眠障礙等不良反應[14]。右美托咪定具有高效性、高選擇性，具有顯著鎮痛、催眠作用，且應用劑量較小即可達到較好的鎮痛效果，對患者肝腎功能損傷程度較小[15]。本研究結果顯示，B組術后第1天N1期低于A組，N2、N3、REM高于A組，主觀睡眠質量評分、睡眠效率高于A組，說明采用右美托咪定復合芬太尼鎮痛能提高睡眠質量。其原因可能在于：①右美托咪定本身具有鎮痛作用，復合芬太尼能提高鎮痛效果；同時研究也發現，右美托咪定復合芬太尼能減少芬太尼用量，減少芬太尼對睡眠產生的不利影響[16]。②右美托咪定具有鎮靜效果，可通過內源性促睡眠神經通路而發揮鎮靜作用;臨床研究發現，右美托咪定與機體恢復性睡眠不但在行為學方面具有相似性，且都是通過激活下丘腦視前區的神經核團起作用[17]。③多項研究發現，右美托咪定能減輕術后應激炎癥反應，而炎癥反應是導致術后失眠剝奪的重要因素[18，19]。因此，右美托咪定復合芬太尼能通過減輕疼痛、炎癥反應及鎮靜等多種機制改善患者睡眠質量。但本研究不足之處在于多導睡眠監測系統需要持續監測，受環境、個體情況影響較大；雖然在監測中已盡可能保持環境以及起夜次數抑制，但光線、噪音和護理因素仍會對睡眠質量產生負面影響，有待完善研究方法、規避因素進一步研究。本研究也發現，B組僅1例發生惡心，不良反應發生率低，但組間比較差異無統計學意義，可能與病例較少有關。

綜上所述，右美托咪定復合芬太尼鎮痛能減輕LC患者術后早期疼痛程度，減輕術后應激反應，對提高術后睡眠質量具有重要意義，且不增加不良反應發生率，值得推廣應用。