甲狀旁腺全切聯合減量的自體移植術治療繼發性甲狀旁腺功能亢進癥效果觀察

陳元元，梁斌，董小鋒，姚思揚，劉天奇

廣西壯族自治區人民醫院，南寧530021

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥(SHPT)是尿毒癥接受維持性血液透析患者的常見并發癥[1]。SHPT在早中期給予藥物干預，可以控制骨痛、皮膚瘙癢等癥狀；但隨著疾病進展，大多數患者逐漸出現耐藥現象，最終需要外科手術治療[2]。手術切除增生的甲狀旁腺可快速降低血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平，緩解臨床癥狀，顯著提高患者的生活質量，降低心血管并發癥及疾病相關病死率，延長生存時間[3，4]。因此，對于內科治療無效的患者推薦行甲狀旁腺切除術治療[5,6]。甲狀旁腺切除術主要包括甲狀旁腺次全切除術(SPTX)、甲狀旁腺全切術(TPTX)及甲狀旁腺全切聯合自體移植術(TPTX+AT)。TPTX+AT具有術后頑固性低鈣血癥發生率低、復發后再次手術難度小等優點，因此成為治療SHPT應用最為廣泛的手術方式，但其術后總復發率仍較高，且主要與移植物增生有關[7～9]。如何在降低術后復發率、減少并發癥的同時保留足夠的甲狀旁腺功能、維持潛在的腎移植可能，是近年來SHPT相關研究的熱點。本研究旨在探討減少TPTX+AT術中移植組織量對手術效果及術后復發率的影響，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2019年3月在廣西壯族自治區人民醫院行TPTX+AT治療的SHPT患者進入研究。患者均為初次行甲狀旁腺手術治療，均符合SHPT的手術指征，即終末期腎病患者、血iPTH水平高于800 pg/mL，經內科治療無效，術前影像學檢查至少可發現一枚明顯增大的甲狀旁腺，且無其他重要臟器嚴重疾病，可以耐受外科手術。共105例SHPT患者納入研究，按照術中自體移植甲狀旁腺組織數目分為減量組60例和常規組45例。減量組中，男28例、女32例，年齡24～64(43.8±10.6)歲；常規組中，男21例、女24例，年齡29～67(47.9±9.1)歲。兩組性別、年齡、透析時間及術前血PTH、Ca2+、P3+差異無統計學意義。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，患者均知情同意。

表1 兩組透析時間及術前血iPTH、Ca2+、P3+水平比較

1.2 手術方法 兩組患者術前完善常規檢查，排除心肺等其他重要臟器疾病。采用彩超、甲狀旁腺核素掃描定位甲狀旁腺，術前1 d查血iPTH、抽血后行無肝素血液透析治療1次。全麻成功后，胸骨切跡上兩橫指處做弧形切口，切開各層充分暴露甲狀腺，于雙側甲狀腺側后方探查甲狀旁腺，將所有找到的甲狀旁腺完整切除，不常規切除胸腺。標記各個甲狀旁腺，分別取部分腺體送冰凍病理，其余腺體置于0～4 ℃的鹽水中備用。最后1枚甲狀旁腺切除后10 min抽取外周靜脈血檢測iPTH，若下降至術前30%則停止手術探查，否則需繼續探查。選取外觀最接近正常且病理證實為彌漫性增生的備用腺體組織，制成1 mm3大小的組織顆粒，減量組取5粒、常規組取10～20粒移植于非造瘺側前臂肌肉與肌膜之間，種植處肌膜以絲線縫合標記。術后24 h內行無肝素血液透析1次，以后視術前透析頻率每2～3 d透析1次。每6 h抽血查電解質。血鈣低于1.8 mmol/L時予10%葡萄糖酸鈣注射液微泵輸入，起始速度1 g/h，據血鈣結果調整速度，維持血鈣在1.80～2.20 mmol/L；術后3～5 d內逐漸過渡為鈣劑、骨化三醇口服。

1.3 血iPTH、Ca2+、P3+檢測 分別于術后1 d、1月、3月、6月、12月檢測血iPTH水平，于術后1 d檢測血Ca2+、P3+。

1.4 手術相關并發癥觀察 觀察兩組術后出血、聲音嘶啞、頑固性低鈣血癥等并發癥發生情況。

1.5 復發情況觀察 記錄兩組術后1年SHPT復發情況。術后復發是指血iPTH下降至正常高值后再次升高至300 pg/mL，同時伴有相應的臨床癥狀[10]。

2 結果

2.1 手術情況及血iPTH、Ca2+、P3+水平 兩組患者均順利完成手術治療，無圍手術期死亡病例。術后皮膚瘙癢、骨痛、肌無力、不寧腿綜合征等癥狀均于1周內明顯緩解，兩組各有1例因骨痛、肌無力不能站立患者于2周內恢復自由活動能力。減量組、常規組分別有55例(91.7%)、42例(93.3%)患者發生術后低鈣血癥，經靜脈補鈣治療3～5 d后均能順利過渡到口服補鈣出院。減量組術后1 d及術后1、3、6、12月iPTH水平分別為14.10(6.93，24.60)、9.55(3.73，25.43)、20.45(6.48，47.50)、35.20(16.05，70.00)、40.00(23.65，91.33)pg/mL，術后1 d血Ca2+、P3+水平分別為(1.97±0.26)、(1.33±0.28)mmol/L；常規組術后1 d及術后1、3、6、12月iPTH水平分別為13.50(5.20，29.70)、10.70(4.55，44.85)、25.00(12.05，61.65)、44.00(20.50，81.90)、56.70(36.50，102.75)pg/mL，術后1 d血Ca2+、P3+水平分別為(1.96±0.22)、(1.29±0.43)mmol/L。兩組患者術后各時點血iPTH、Ca2+、P3+水平均較術前下降(P均<0.05)；兩組術后不同時點血iPTH、Ca2+、P3+水平差異均無統計學意義。

2.2 手術相關并發癥情況 兩組患者均無頑固性低鈣血癥發生。兩組患者均未發生手術相關的嚴重并發癥。減量組1例術后出現反復傷口腫脹滲血，經二次手術清創、內科止血處理后，滲血停止，順利出院。兩組各有2例出現術后一過性聲音嘶啞，未經特殊處理，均自行恢復。

2.3 復發情況 減量組術后1年復發2例(3.3%)，1例為移植物復發、1例為原位復發；移植物復發患者予手術切除前臂移植物后血iPTH降至正常，原位復發患者行內科治療后癥狀控制良好。常規組術后1年復發5例(11.1%)，其中4例為移植物復發、1例為原位復發；2例行移植物切除后血iPTH降至正常，3例遵患者意愿行內科治療。兩組復發率差異無統計學意義。

3 討論

隨著血液透析技術的進步，更多的慢性腎病患者得以長期生存，SHPT的發病率也隨之增高。有研究顯示，我國終末期腎功能衰竭患者合并SHPT的發病率高達80%[11]。SHPT的治療以內科治療為主，常見的治療藥物主要有磷結合劑、活性維生素D制劑及其衍生物、鈣敏感受體激動劑三大類。SHPT的手術治療主要有三種手術方式，分別為SPTX、TPTX及TPTX+AT。三種手術方式各有優缺點。SPTX在原位保留增生程度最輕的腺體體積的1/2或1/3，保留了部分甲狀旁腺功能，但其復發率及出現持續性SHPT的風險較高，再次手術尋找殘留甲狀旁腺難度較大，且更易發生手術并發癥，目前已較少用于臨床[12]。TPTX切除了全部甲狀旁腺，其術后遠期復發率低，但術后可能發生甲狀旁腺功能缺失或減退，引起頑固性低鈣血癥，增加心血管事件發生風險[13,14]。TPTX+AT切除全部甲狀旁腺并移植少量腺體于前臂肌肉或皮下，降低了甲狀旁腺功能低下的發生率，同時其術后復發率明顯低于SPTX[15,16]，成為臨床最常使用的手術方式。

本研究中，兩組患者術后各時點血iPTH、Ca2+、P3+均較術前顯著降低，臨床癥狀在1周內均明顯緩解，無圍手術期死亡病例，術后低鈣發生率較高，但通過積極的靜脈補鈣及口服補鈣治療均能有效控制，無頑固性低鈣血癥發生。這表明TPTX+AT術中減少甲狀旁腺移植量治療SHPT同樣安全有效，由于保留了少量有功能的甲狀旁腺組織，有助于減少術后因甲狀旁腺功能低下導致的頑固性低鈣血癥的發生[17]。

有文獻報道TPTX+AT術后的遠期復發率為17.4%～21.4%[7,9]，與TPTX相比其復發率較高[19]。TPTX+AT在切除全部甲狀旁腺腺體后選取接近正常或呈彌漫性增生的腺體組織40～60 mg切成1 mm3大小的顆粒，取15～20枚在肌肉內進行種植[8]，或切成(4～5)mm×1 mm的薄片，取4片在皮下種植[10,16]。由于術后腎功能衰竭導致的鈣磷代謝紊亂仍然存在，移植的甲狀旁腺組織在持續的刺激下可能再次出現增生。移植物增生是TPTX+AT患者術后復發的重要原因之一。日本一項研究顯示，2 660例TPTX+AT術后患者中248例因移植物增生導致復發，其10年內累積復發率為17.4%[9]。自體甲狀旁腺移植量與復發率之間的關系國內外尚無相關文獻報道。本研究中，減量組復發率為3.3%，常規復發率為11.1%，減量組略低于常規組，但差異無統計學意義，這可能與病例數較少及隨訪時間較短有關。

目前SHPT手術治療的術式選擇尚無定論，各種方法均有優缺點。本研究表明,TPTX+AT術中減少自體甲狀旁腺移植量安全、有效，在保留部分甲狀旁腺功能的同時有望降低術后復發率，減少頑固性低鈣血癥的發生。但本研究為單中心研究，隨訪時間較短，其遠期療效還需進一步觀察。