經(jīng)皮造瘺口逆行胃鏡置鼻腸管1 例報(bào)道

于淑鳳 王彩霞

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東 青島 266000）

食管異物取出術(shù)后多數(shù)患者需要留置胃管或鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，目的是減少食物或者食道分泌物對(duì)于病變黏膜的刺激，以促進(jìn)傷口黏膜快速恢復(fù)。目前放置鼻腸管有多種方法，常見有：①徒手經(jīng)鼻腔置管法；②透視下經(jīng)鼻腔置管法；③胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔置管法；④內(nèi)鏡經(jīng)胃部、腸皮膚造瘺口置管法；⑤外科術(shù)中置管[1-2]。以往對(duì)于食道異物取出術(shù)后食道腫脹無(wú)法尋找置管入口時(shí)多選擇腸外營(yíng)養(yǎng)。此次，我們選擇經(jīng)皮胃造瘺口逆行胃鏡經(jīng)過(guò)賁門進(jìn)入食管到達(dá)腫脹部位尋找置管入口。手術(shù)過(guò)程順利，患兒術(shù)后恢復(fù)良好。

1.病例資料

患兒，男，1 歲8 月齡，因“吞咽困難半年伴喘息半月，加重2 天。”于2019 年9 月20 日入院。患者半年前不明原因出現(xiàn)吞咽困難，只可進(jìn)食流質(zhì)，無(wú)張口受限及聲嘶、無(wú)進(jìn)食嗆咳，未予診治。半個(gè)月前患兒出現(xiàn)喘息，伴輕咳，無(wú)發(fā)熱、憋氣，無(wú)嘔血、黑便。于當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“呼吸道感染”，予“感冒藥”治療，療效欠佳。2d 前出現(xiàn)喘息加重，夜間著，伴有憋氣，重時(shí)可憋醒，遂就診于我院小兒內(nèi)科門診，查體發(fā)現(xiàn)患兒頸部腫脹明顯，行胸部CT 平掃：縱隔內(nèi)軟組織密度影，上段氣管受壓右移，上縱隔近頸部金屬密度影，疑似位于食道。遂以“食道內(nèi)異物”收入我院耳鼻喉科。

患兒既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)異常。體檢：T 37.5℃，P 100次/min，R 20 次/min，BP 90/60mmHg。一般情況可，頸前區(qū)皮下氣腫，咽部紅，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿栓，雙肺呼吸音對(duì)稱，聞及哮鳴音，心音有力，律齊，腹軟，無(wú)壓痛，余查體無(wú)異常。初步診斷：食管內(nèi)異物、食管穿孔。

在全身麻醉下行食管鏡探查。術(shù)中見：入口下方約1cm 處黏膜腫脹，瘢痕組織增生明顯，食道狹窄，食道鏡不能進(jìn)入。即由頸側(cè)入路切開食管探查異物取出，術(shù)手術(shù)過(guò)程：于胸骨上窩2cm 作橫行切口4cm，依次切開皮膚、皮下組織、淺筋膜及頸闊肌，于頸闊肌深面分離皮瓣至腫物上下緣，護(hù)皮固定。切開頸部白線，將左側(cè)甲狀腺提起，探查胸骨上窩質(zhì)硬團(tuán)塊，直徑2cm，在甲狀腺外側(cè)切開頸段食管，見膿液流出，局部清潔后見食管后壁前方圓形質(zhì)硬紐扣電池，直徑1.7cm，取出異物，黏膜少許發(fā)黑，去除黑色黏膜，見下方食管腫脹明顯，入口不明。擬定經(jīng)鼻腔、手術(shù)切口置入胃管，但因手術(shù)切口處食管腫脹嚴(yán)重，胃管由手術(shù)切口近端暴露后，無(wú)法找到遠(yuǎn)端入口。請(qǐng)介入科會(huì)診，欲透視下由導(dǎo)絲引導(dǎo)置入胃管，但仍無(wú)法找到通過(guò)食管腫脹處入口。由耳鼻喉、介入科、小兒外科、小兒內(nèi)科多學(xué)科會(huì)診后，制定行胃造瘺術(shù)+電子胃鏡逆行檢查術(shù)+鼻腸管置入術(shù)。小兒外科經(jīng)皮胃部造瘺，由小兒消化內(nèi)科經(jīng)造瘺口逆行胃鏡，經(jīng)賁門進(jìn)入食道，距食管上段手術(shù)切口約2cm 處見一竇道樣病變，內(nèi)鏡由食管上段手術(shù)切口處穿出，活檢鉗夾持由鼻腔下至切口近端的鼻腸管，經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)引至胃腔內(nèi)，并通過(guò)幽門送至空腸近端，外固定鼻腸管，后將頸部食管切口對(duì)位縫合，徹底止血后放置負(fù)壓引流管，胃部造瘺口縫合，術(shù)后病人安返PICU。術(shù)中診斷為：食管內(nèi)異物 食管穿孔，出血約30ml，未輸血。

2.討論

此例患兒食管異物病史長(zhǎng)達(dá)半年，引起食道瘢痕組織增生、食管狹窄，最終選擇外科手術(shù)取出異物。異物取出后需留置胃管或鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以減少食物及食道分泌物對(duì)于病變黏膜刺激，促進(jìn)黏膜快速恢復(fù)。首先選擇的方法為經(jīng)鼻留置胃管，胃管經(jīng)鼻腔進(jìn)入后可順利到達(dá)頸部切口處，但因局部腫脹嚴(yán)重，無(wú)法置入切口以下食管，遂請(qǐng)介入科透視下經(jīng)鼻腔置管。但術(shù)中介入導(dǎo)絲仍無(wú)法找到切口以下食管入口，因而置管失敗。后由小兒外科胃部造瘺后，由小兒內(nèi)科經(jīng)造瘺口逆行胃鏡引導(dǎo)下留置鼻腸管。

正常經(jīng)皮胃造瘺置管術(shù)首先需將內(nèi)鏡經(jīng)鼻順行進(jìn)入胃，外科確定穿刺點(diǎn)行造瘺口，導(dǎo)絲經(jīng)皮胃造瘺口進(jìn)入胃腔，由內(nèi)鏡鉗取出并經(jīng)鼻腔退出，然后鼻腸管順導(dǎo)絲進(jìn)入胃內(nèi)，最后由造瘺口拔出導(dǎo)絲，固定鼻腸管。而對(duì)于此例因食道水腫、狹窄嚴(yán)重，無(wú)法探尋內(nèi)鏡入口的特殊患兒，我們先行外科經(jīng)皮胃造瘺，胃鏡經(jīng)造瘺口逆行通過(guò)賁門進(jìn)入食道，經(jīng)過(guò)病灶狹窄處，從食管上段開口處穿出，鉗取由鼻腔進(jìn)入的鼻腸管，引導(dǎo)鼻腸管至胃腔內(nèi)，再將鼻腸管送至空腸近端。

此病例通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合完成經(jīng)皮胃造瘺口逆行胃鏡置管術(shù)，我們獲取了一些對(duì)于逆行胃鏡可行性方面的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于食道占位、梗阻病變，順行內(nèi)鏡檢查無(wú)法正常進(jìn)行，或與此病例類似順行留置鼻腸管無(wú)法探尋入口者，以往最終多選擇手術(shù)探查或置管。不選擇此種方法的原因主要有以下兩個(gè)方面：（1）此種方法需要多學(xué)科聯(lián)合操作，配合存在難度；（2）由于賁門在正常不進(jìn)食狀態(tài)下為防止胃內(nèi)容物返流處于閉合狀態(tài)，理論上難以自下而上逆行通過(guò)。且造瘺口下行胃鏡檢查，因胃腔處于半開放狀態(tài)，不能充分充氣，使得視野暴露不完全，增加操作難度[3-4]。而此病例，我們順利解決了第一難點(diǎn)，多學(xué)科及時(shí)會(huì)診，配合默契。第二難點(diǎn)，在胃腔半開放狀態(tài)下，逆行操作準(zhǔn)確找到賁門、并順利通過(guò)這一點(diǎn)，需要操作醫(yī)生有較多的實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)。所以我們認(rèn)為逆行胃鏡對(duì)于明確食道占位梗阻原因、特殊情況下不能正常順行留置鼻腸管有重要意義，同時(shí)具有可行性。