嚴重藥物過敏反應搶救1 例救治體會

聶銓俊

（德慶縣人民醫院急診科 廣東 肇慶 526600）

嚴重過敏反應定義，指已致敏機體暴露于過敏原后引起的由IgE 介導急性嚴重危及全身多系統的I 型超敏反應。其臨床特點突然快速出現且危及生命的呼吸、循環系統問題，其中59%為急性呼吸道阻塞，15%為循環衰竭[1]。若不及時處理，可在短時間內死亡。據文獻統計資料顯示50%嚴重過敏致死因藥物所誘發，其中抗微生物藥、中藥注射劑、生物制品是發生過敏反應最多的三類藥物[2]。其發病時間中位數為注射用藥后5min[3]。過敏反應是藥物最常見的不良反應，也是藥品不良反應的主要致死原因。

本文就2018 年參與救治的嚴重藥物過敏反應1 個病例，對患者現病史既往病史、過敏史、過敏反應出現時間、臨床癥狀及救治等情況進行回顧分析，總結救治經驗。

1.病例資料

患者吳某某，70 歲男性，2018 年9 月29 日因“反復胸悶、心悸3 年，再發1d”在我院心內科門診就診。該患者既往有心絞痛病史，未規律就診及按醫囑服藥，長期自行處理：服用丹參滴丸10 丸Tid；長期吸煙，每日25 支，無相關藥物過敏史及高血壓病史，起病前無酗酒及服用其他藥物。體查BP138/76mmHg，HR 96 次/min。神清，心、肺、腹部查體均無異常。診斷為“冠心病穩定型心絞痛竇性心律 心功能I 級”，在門診予輸注“丹參酮IIa 磺酸鈉注射液（上海第一生化藥業有限公司）30mg”5min后出現癥狀心悸、胸悶加重，進而出現呼吸困難、煩躁、臉色蒼白，、口唇及四肢紫紺等癥狀，隨后即出現抽搐及神志不清，當時體查：BP60/32mmHg，HR65 次/min。神志深昏迷，雙側瞳孔等大，孔徑約3.5mm，對光反射消失。心音弱，頻死樣呼吸，雙肺無濕性啰音，腹肌軟。雙側病理征陰性。

2.方法

立即停止“丹參酮IIa 磺酸鈉注射液”輸注，同時肌肉注射1:1000 腎上腺素0.3mg，更換輸液管道，開放兩條靜脈通道，置換上0.9%氯化鈉溶液1000ml 快速輸液擴容。將患者置于頭低足高位，緊急建立人工氣道，給予呼吸機輔助通氣支持治療。

經上述搶救措施治療約10min 后患者神志逐步恢復，呼吸轉平順，臉色紅潤，血壓回升90/58mmHg。進一步完善心電圖僅提示II、III 導聯ST 段下移0.05mV，余導聯均未見異常；血常規、心肌酶譜（包括肌酸激酶、肌酸激酶-同工酶、肌鈣蛋白）、肝腎功能均未見異常。轉院內住院觀察48h 無明顯不適，生命體征正常，未見過敏癥狀再發。

3.分析

該病例患者以“胸悶、心悸”等心血管癥狀就診，診斷心絞痛，在靜滴中藥注射劑“丹參酮IIa 磺酸鈉注射液”數分鐘后出現與原發心血管疾病相同癥狀加重，現場按照藥物引起的嚴重過敏反應果斷就地及時搶救，第一時間使用腎上腺素治療，患者神志迅速得到恢復，血壓升高，胸悶、心悸等癥狀得到緩解，搶救治療有效從側面驗證了患者所發生的正是嚴重過敏反應。如果當時按照原發心血管疾病進行搶救治療，患者的病情可能延誤，其后果是致命的，由于該患者本身合并心絞痛，腎上腺素在使用前需權衡利弊，當患者已出現致命性的過敏性休克，腎上腺素已無絕對禁忌癥。

4.討論

嚴重藥物過敏反應是一種急性、危及生命的臨床綜合征。及早識別過敏反應早期出現的癥狀，可避免嚴重過敏反應甚至過敏性休克的發生。臨床上常見引起嚴重過敏反應的藥物是抗生素注射劑，其次是中藥注射劑[4]。臨床上藥物引起的過敏反應比較常見，而嚴重過敏反應往往首發癥狀不明顯，容易忽視，而有些患者在嚴重過敏反應發生后常常在皮膚癥狀未出現前就已經出現呼吸、心血管系統受累，出現呼吸、循環衰竭。中藥為藥物誘發過敏性休克的主要因素。臨床上藥物過敏發生的早期癥狀往往不典型，如喉癢、皮膚瘙癢、聲嘶、喉中喘鳴音等癥狀，應注意提高警惕，尤其出現原發疾病不能解釋及與正在使用的藥物藥理作用無關的癥狀。一旦考慮發生藥物過敏，立即評估患者的呼吸、循環功能及環境安全情況，若出現嚴重過敏甚至休克，應就地及時及早搶救，以免延誤病情。因造成患者死亡的多為呼吸、心血管受累，所以關鍵是迅速緩解呼吸的阻塞及循環衰竭。2015 年歐洲變態反應與臨床免疫學會《嚴重過敏反應指南》建議肌注腎上腺素作為嚴重過敏反應的一線治療。目前許多基層醫師對嚴重過敏反應認識不足，仍有部分醫師使用糖皮質激素作為嚴重過敏反應的首選治療藥物，僅少數嚴重過敏反應的治療使用腎上腺素作為一線用藥[5]。腎上腺素作為腎上腺素能受體激動劑，作用于外周阻力血管平滑肌上的ɑ1受體，引起小動脈收縮，使外周阻力升高，主動脈舒張壓及冠脈灌注壓升高，提升血壓，保持冠狀動脈灌注充盈，減輕蕁麻疹及血管性水腫，尤其是致命性的喉頭水腫；作用于β1 受體，增加心肌收縮力，增加心率，改善休克時外周血循環；作用于β2 受體，使支氣管平滑肌舒張，減少肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒以及炎癥介質的釋放，減弱IgE 介導過敏反應的嚴重程度。因此，一旦發生嚴重過敏反應，第一時間在大腿外側使用1:1000 腎上腺素肌注急救，兒童劑量6 月～6 歲（＜30kg）0.15mg/次，6 ～12 歲（＞30kg）0.3mgmg/次，＞12 歲0.5mg/次，若使用后無緩解，5 ～10min 可重復使用一次[6]；14 歲以上及成人劑量：0.01mg/kg·次，單次最大劑量不超過0.5mg[7]。其次，去除引起過敏反應的誘發因素；若循環功能出現障礙，建立靜脈通路給予晶體液快速進行液體復蘇；若出現呼吸困難，肌注腎上腺素后可繼續予吸入短效β2 受體激動劑以緩解支氣管痙攣。抗組胺藥對皮膚黏膜癥狀有效。而糖皮質激素已經退居三線治療，對嚴重過敏的雙相反應或有哮喘的患者有效。

臨床上發生嚴重過敏反應后病情往往進展迅速，極易與其他合并心血管及呼吸系統等疾病的癥狀相混淆，從而導致延誤診治。有慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性肺源性心臟病患者常常以心肺疾病的原發癥狀為臨床表現，首發癥狀常常為胸悶、氣促、呼吸困難，當心肺疾患等原發疾病癥狀加重時，就極易與嚴重過敏反應相混淆。我們臨床工作中除了要詳細了解患者既往病史及過敏史，合理用藥，盡量減少靜脈用藥，尤其中藥針劑，密切隨訪患者用藥過程中及用藥后出現的不適癥狀，注意與其他呼吸系統及心血管系統疾病癥狀相鑒別。若考慮發生嚴重過敏，及時診斷，及早使用腎上腺素治療，患者的預后是良好的，保障醫療質量安全。詳細詢問患者既往病史，尤其既往循環系統及呼吸系統相關病史及就診前其他用藥史及相關藥物過敏史。在既往藥物過敏史中，特別注意就診前是否使用β受體阻滯劑，如已經使用該類藥物的患者發生嚴重過敏反應，使用腎上腺素搶救無效。其次，對于合并有心腦血管疾病及內分泌疾病的病人，如冠心病、高血壓病、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、心肌病等患者，腎上腺素可能誘發心肌梗死、急性心力衰竭、腦卒中等情況，故在嚴重過敏不良反應中應用腎上腺素時需權衡利弊，但由于嚴重過敏反應的延遲識別及治療所致的后果是致命的，因此腎上腺素的使用亦無絕對禁忌癥。由于嚴重過敏反應的發生有不可預測性，故尤其在靜脈用藥過程中，臨床醫生應當提高警惕，熟悉嚴重過敏過敏反應的識別及搶救流程，避免因藥物引起嚴重過敏反應而致死亡的發生。