超聲引導靜脈輸液港植入術臨床應用研究

但　操，劉雪君，鮑華雄，程新豹，饒志強（赤壁市人民醫院普外科，湖北咸寧437300）

超聲引導靜脈輸液港植入術臨床應用研究

但操，劉雪君，鮑華雄，程新豹，饒志強
（赤壁市人民醫院普外科，湖北咸寧437300）

目的探討超聲引導靜脈輸液港（VPA）植入術的臨床療效。方法選取2013年9月至2015年9月收治的惡性腫瘤患者200例，隨機分為觀察1組、觀察2組、對照1組和對照2組，每組50例。觀察1組進行超聲引導鎖骨下靜脈VPA植入術進行化療，觀察2組進行超聲引導頸內靜脈VPA植入術進行化療，對照1組進行非超聲引導鎖骨下靜脈VPA植入術進行化療，對照2組進行非超聲引導頸內靜脈VPA植入術進行化療。觀察比較各組手術成功率、手術時間、自覺舒適度和并發癥發生率。結果觀察1組手術成功率、手術時間、自覺舒適度優于對照1組，并發癥發生率低于對照1組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察2組手術成功率、手術時間、自覺舒適度優于對照2組，并發癥發生率低于對照2組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察1組手術成功率、手術時間與觀察2組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察1組自覺滿意度高于觀察2組，并發癥發生率低于觀察2組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論超聲引導植入VPA成功率高、安全、有效，同時可減輕患者反復血管穿刺的痛苦，降低手術風險。

輸注，靜脈內/方法；輸注泵，植入型；腫瘤/藥物療法；超聲檢查；穿刺術

化療是治療腫瘤必不可少的手段，腫瘤患者術后均需給予多程化療或長期靜脈營養支持，因而需長時間給予靜脈滴注［1-2］。長期靜脈穿刺和化療藥物會對靜脈產生刺激，可造成靜脈炎等嚴重后果。靜脈輸液港（venous port access，VPA）置入術是可植入皮下且長期保存的靜脈滴注裝置，可長期、穩定地建立靜脈通道，避免反復穿刺對靜脈造成損害［3］。目前，VPA在臨床有較為廣泛的應用，但多數為盲穿，超聲引導頸內靜脈VPA置入可顯著提高成功率，降低并發癥發生率，但臨床應用較少［4］。近年來，本院采取了超聲引導鎖骨下靜脈穿刺取得較好效果。本研究分別對不同靜脈VPA置入術的療效進行了觀察，現報道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取本院普外科2013年9月至2015 年9月收治的需進一步化療的惡性腫瘤患者200例作為研究對象，隨機分為觀察1組、觀察2組、對照1組和對照2組，每組50例。對照1組患者中男19例，女31例；年齡26～81歲，平均（57.5±4.2）歲；胃癌18例，直腸癌11例，結腸癌10例，乳腺癌6例，肝癌5例。對照2組患者中男21例，女29例；年齡25～80歲，平均（56.9± 4.0）歲；胃癌16例，直腸癌12例，結腸癌和乳腺癌各9例，肝癌4例。觀察1組患者中男20例，女30例；年齡24～85歲，平均（60.1±4.3）歲；胃癌17例，直腸癌13例，結腸癌10例，乳腺癌6例，肝癌4例。觀察2組患者中男21例，女29例；年齡25～80歲，平均（59.7±4.9）歲；胃癌、直腸癌各15例，結腸癌9例，乳腺癌6例，肝癌5例。四組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。本研究通過醫院倫理委員會審核。

1.1.2納入標準（1）自愿參與本研究，簽署知情同意書；（2）根據國際TNM分期為ⅡB～Ⅳ期，需進一步化療或多程化療患者。

1.1.3排除標準（1）有凝血障礙或對化療不可耐受患者；（2）有菌血癥或其他嚴重感染患者；（3）對本研究所用VPA過敏或不可耐受患者。

1.1.4儀器采用日本阿洛卡公司SSD-3500彩色超聲診斷儀，頻率為5～10 MHz；采用Bard Access System三向瓣膜式導管VPA（美國，巴德），主要由VPA底座（注射座）和導管組成。

1.2方法

1.2.1研究方法200例患者均接受相同常規治療。觀察1組進行超聲引導鎖骨下靜脈VPA植入術進行化療，觀察2組進行超聲引導頸內靜脈VPA植入術進行化療，對照1組進行非超聲引導鎖骨下靜脈VPA植入術進行化療，對照2組進行非超聲引導頸內靜脈VPA植入術進行化療。

1.2.1.1超聲引導鎖骨下靜脈VPA植入術常規術前準備，患者取平臥位，乳腺癌患者從健側鎖骨下靜脈入路，而其他腫瘤患者多采用右側鎖下靜脈入路。超聲掃描鎖骨下靜脈情況，并以鎖骨中外10～20 mm處穿刺。超聲確定穿刺點到胸鎖關節、第三肋骨的距離，以確定導管插入長度。使用穿刺針穿刺，并掃描同側頸內靜脈，防止導管進入頸內靜脈。從穿刺點向下外側做一個3cm長的切口并鈍性分離皮囊，放置VPA底座連接導管。預置VPA底座處做2 cm橫切口并鈍性分離做出一個皮下口袋擬放置VPA底座。從底座到靜脈入口處推送隧道針尖端并打通隧道。將VPA底座置于皮袋內與導管上鎖連接后并縫合皮膚。術后2 h內加壓術口，防止傷口滲血或皮下血腫及發熱。敷料每天換1次，若有污染立即更換；術后拍攝胸部X線片以便及時掌握導管頭端位置，排除血氣胸，預防性使用抗生素4 d，術后7～14 d拆線。

1.2.1.2超聲引導頸內靜脈VPA植入術常規術前準備，患者取垂頭仰臥位，乳腺癌患者選用健側頸靜脈入路，其他腫瘤患者選擇右側頸靜脈入路。首先采用超聲確定穿刺點，并在鎖骨上2～3 cm處進行頸內靜脈穿刺。使用注射器定位穿刺點，成功后更換穿刺針進行頸內靜脈穿刺，見到暗紅色靜脈血回血后表示穿刺成功。之后送入導絲10～15 cm，然后撤出穿刺針。在頸靜脈穿刺點處做1 cm左右的切口并沿著血管將血管擴張器和插管鞘送入靜脈，然后抽出擴張器及導絲，將導管插入鞘內，沿著插管鞘將導管送入頸內靜脈，撤出導絲和插管鞘。預置VPA底座處做2 cm橫切口并鈍性分離做出一個皮下口袋以放置VPA底座。從底座到靜脈入口處推送隧道針尖端并打通隧道。將VPA底座置于皮袋內與導管上鎖連接后并縫合皮膚。術后拍攝胸部X線片觀察VPA導管頭位置，并預防性使用抗生素4 d。

1.2.2觀察指標觀察各組手術成功率、手術時間、自覺舒適度，以及氣胸、大出血、神經損傷、感染、氣體栓塞、心律失常等并發癥發生率。患者自覺滿意度使用調查問卷進行調查［5］。

1.3統計學處理應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1觀察1組與對照1組各觀察指標比較觀察1組手術成功率、手術時間、自覺舒適度優于對照1組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察1組患者中發生心律失常并發癥1例，無頸部不適。對照1組患者中發生氣胸、血胸等并發癥3例，誤穿動脈、心律失常、氣體栓塞等并發癥5例，出現頸部不適2例，觀察1組并發癥發生率低于對照1組，差異有統計學意義（χ2=9.000，P= 0.003），見表1。

2.2觀察2組與對照2組各觀察指標比較觀察2組手術成功率、手術時間、自覺舒適度優于對照2組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察2組患者中發生氣胸血胸、誤穿動脈、心律失常、氣體栓塞等并發癥3例，出現頸部不適5例。對照2組患者中發生氣胸、血胸并發癥4例，誤穿動脈、心律失常、氣體栓塞等并發癥6例，出現頸部不適8例。觀察2組并發癥發生率低于對照2組，差異有統計學意義（χ2=5.197，P=0.023），見表2。

2.3觀察1組與觀察2組各觀察指標比較觀察1組手術成功率、手術時間與觀察2組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），觀察1組自覺舒適度高于觀察2組，并發癥發生率低于觀察2組，差有統計學意義（χ2=6.658，P=0.010），見表3。

表1　觀察1組與對照1組各觀察指標比較

表2　觀察2組與對照2組各觀察指標比較

表3　觀察1組與觀察2組各觀察指標比較［例（%）］

3　討　論

隨著人民生活方式改變和環境惡化，惡性腫瘤是世界上病死率最高的疾病，嚴重威脅人類健康和生命安全。惡性腫瘤治療方法主要有手術和放、化療。3種治療方法特別是化療均需反復靜脈輸液，反復采血化驗，甚至需輸血，再加之腫瘤患者年齡、病情、藥物、常規靜脈滴注、輸血、采血等原因對血管的損害導致后期靜脈滴注、化療、輸血、采血無法進行［6］。因此，探索一種良好的保護血管、實用、方便的可長期靜脈滴注、輸血、采血的技術是惡性腫瘤患者延長生存時間、提高生活質量的保障。

植入式VPA，即植入式中央靜脈導管系統是由供穿刺的注射座和靜脈導管系統構成的、能植入并長期留置在皮下的靜脈輸液裝置［7］。VPA首次由國外科學家在1982年提出，于1988年引進我國，并在1998年首次出現在國內研究中。經外周穿刺中心靜脈導管（peripherallyinserted central catheter，PICC）是將導管經肘前淺靜脈穿刺置入，使其頭端位于上腔靜脈下1/3、上腔靜脈與右心房交界處的技術［8］。VPA于20世紀70年代應用于臨床，并于20世紀90年代從美國引進我國。VPA與PICC均是近年來開展的、滿足長期反復靜脈化療、輸血、胃腸外營養需求的靜脈治療新技術，二者均能安全地輸注刺激性藥物，保護患者血管，為患者提供了一條無痛性輸液通道。PICC最常見并發癥為靜脈炎、靜脈血栓及導管阻塞，此外還有導管相關性感染、穿刺點感染、出血、滲液、導管斷裂及導管移位［9］。

盡管VPA發生靜脈血栓及導管阻塞并發癥明顯減少，患者日常生活不受限制，不需每周換藥，可沐浴、游泳，接受藥物治療方便輕松，不影響患者形象，提高了生活質量［10-11］，但臨床常有并發癥的發生，降低了療效［12-13］。患者置管可發生氣胸或動脈損傷，若破損動脈或導管鞘穿透靜脈壁等均可導致嚴重出血并形成局部血腫，嚴重者可發生血胸，導致呼吸不暢，發生窒息，直接影響患者生命安全。而在超聲有效、準確指引下進行VPA植入則能最大限度地降低并發癥發生率。目前，國內僅有2篇文獻報道了超聲引導頸內靜脈植入VPA，該方式提高了靜脈穿刺成功率，降低了氣胸及動脈損傷并發癥發生率，縮短了手術時間。但尚未見文獻報道B超引導鎖骨下靜脈置入VPA，本院首創了超聲引導鎖骨下靜脈VPA置入術4例，患者未發生并發癥，手術時間短，同時可明顯減少頸部活動帶來的不適感，由于鎖骨下血管變異較頸內靜脈小，對肝硬化等特殊患者進行超聲引導鎖骨下靜脈VPA置入術較頸內靜脈VPA置入術理論上講發生出血并發癥少，穿刺成功率高。超聲可顯示患者鎖骨下動、靜脈位置及關系，而行超聲引導鎖骨下VPA置入術可保證術者實時掌控患者鎖骨下動、靜脈，肺尖及穿刺針位置，在確保穿刺成功率的前提下最大限度地避免了對動脈和肺組織的損傷。本研究結果顯示，采用超聲引導VPA植入術能顯著提高手術成功率，縮短手術時間，提高患者自覺滿意度，降低并發癥發生率。而2種超聲引導VPA植入術的手術成功率、手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），而觀察1組應用超聲引導鎖骨下靜脈VPA植入術患者自覺舒適度高于觀察2組（超聲引導頸靜脈VPA植入術），不良反應少于觀察2組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

總之，超聲引導植入VPA成功率高、安全、有效，同時可減輕患者反復血管穿刺的痛苦，降低手術風險。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.06.043

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（2016-01-06）