肺栓塞的診斷新進展

葉敏

（賀州市人民醫院呼吸內科二病區 廣西 賀州 542899）

肺栓塞（PE）是以血栓、癌栓、脂肪栓、空氣、羊水等內源性或外源性栓子阻塞肺動脈和（或）其分支引起肺循環以及呼吸功能障礙為主要臨床表現及病理生理特征的臨床綜合征，其中以肺血栓栓塞（PTE）為最常見[1]。肺栓塞的誤診率、漏診率均較高，導致較高的致殘率及病死率，嚴重影響了肺栓塞的預后。

1.肺栓塞的危險因素

肺栓塞的危險因素包括獲得性因素及自身因素，前者主要包括重大創傷、手術、炎癥、腫瘤、長期臥床、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、心肺基礎疾病等，后者主要為蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ缺乏等遺傳性易栓癥因素[2]。

2.肺栓塞的臨床表現

肺栓塞的臨床表現缺乏特異性，可以無臨床癥狀，亦可表現為突發暈厥、休克或猝死。文獻報道[1]，不足30%的患者同時出現胸痛、呼吸困難、咯血。而李銀平等[3]對76 例急性肺栓塞進行研究，同時出現肺梗死三聯征（咯血、胸痛、呼吸困難）的患者僅為2.6%。隱匿起病，臨床上缺乏敏感、特異的單一的癥狀和體征，導致肺栓塞誤診、漏診的報告屢見不鮮[4，5]。

3.肺栓塞的輔助檢查項目

3.1 D-二聚體檢測

D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶酶溶解過程中出現的降解產物，當機體發生纖溶系統激活、凝血時，D-二聚體水平可顯著增高，是體內高凝狀態及微血栓形成的敏感指標之一。目前檢測D-二聚體的方法有酶聯熒光分析法、乳膠凝集定量法、酶聯免疫吸附法、膠體金法、微粒子酶免疫分析法、全血凝集法等，其中以前三者的敏感性最高，分別為97%、95%、95%[6]。除血栓形成外，炎癥、感染、腫瘤、手術、創傷、妊娠、主動脈夾層等均可導致機體D-二聚體水平增高，同時隨著年齡的增長，機體D-二聚體水平也會隨之升高[7]。為提高D-二聚體在診斷肺栓塞時的特異性，目前提岀對于年齡大于50 歲的肺栓塞疑診患者，應改用年齡校正后的D-二聚體臨界值替代常規D-二聚體臨界值（500μg/L）作為診斷分界值，計算方法為年齡（歲）×10μg/L。根據年齡區分臨界值，Douma[8]等進行了一項回顧性分析，可使20%的患者避免不必要影像檢査而排除肺栓塞，而這部分患者隨診3 個月后VTE 的發生率很低（0.2%～0.6%）。一項Meta 分析報道[9]，對50 歲以上患者采用年齡校正后的D-二聚體臨界值作為診斷分界值，增加了檢測特異性，而敏感性并沒有降低。目前，年齡校正后的D-二聚體臨界值作為肺栓塞的篩查方法已納入2014 年歐洲指南[10]以及我國2018 年的最新指南[1]。D-二聚體水平對肺栓塞患者病情的評估亦有肯定的價值，Grau 等[11]顯示，診斷肺栓塞時，尤其當D-二聚體≥500μg/L，D-二聚體水平升高的程度與肺栓塞的嚴重程度、死亡風險相關且顯出較明顯的劑量相關效應。

3.2 動脈血氣分析

血氣分析可表現為典型的低氧血癥、肺泡-動脈氧分壓差增大、低碳酸血癥。但部分患者血氣分析顯示正常。國內學者報道[5]，87 例肺栓塞患者行動脈血氣分析檢測，僅有71.8%的患者PaO2降低，42.4%的患者PaCO2降低。

3.3 心肌損傷標志物

作為心肌損傷評估的特異性指標，cTnI 水平升高不僅見于急性心血管疾病，亦可發生于急性肺栓塞，肺塞栓導致右心室后負荷增加，尤其是右心室內膜心肌處會出現缺血狀態，導致cTnI 升高，其升高的程度與右心室心肌損傷存在一定關系[12]。Boeddinghaus 等[13]對557 例住院的心臟疾病合并肺栓塞者進行研究，發現cTnI 高于0.03g/L 是引起死亡的獨立因素，并且當cTNI 超過0.1μg/L 是肺栓塞患者長期死亡的獨立預后因素。腦鈉肽（BNP）和N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是由心臟的心室肌細胞分泌的，心室壁張力、心肌缺血及其他細胞因子和神經因素引起的內分泌調節是導致BNP、NT-proBNP 分泌和生成增加的主要刺激因素，其中心室壁張力最為重要的因素，兩者均可作為評估心功能損傷的心肌標志物[14]。肺栓塞患者BNP、NTproBNP 水平可用于判斷病情嚴重程度及評估患者預后[15，16]。

心型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）及人血清生長分化因子-15（GDF-15）是目前備受關注的新型心肌損傷標志物，兩者均在APE診斷及預后上具有獨特的利用價值。H-FABP 在心肌損傷后0.5h即可檢出，6h 達到峰值，可作為早期監測心肌缺血、損傷的標志物[17]。研究報道[18]，H-FABP 較BNP、hsTnI 在急性肺栓塞診斷、危險分級及時預后評估中價值更高，H-FABP 水平升高與APE 患者死亡風險呈正相關。GDF-15 作為轉化生長因子β 家族的成員，心臟壓力負荷或心肌缺血時分泌顯著增加，國內外研究表明，急性肺栓塞合并心功能障礙、預后不良時，GDF-15 水平顯著升高[19，20]。

3.4 心電圖

肺栓塞患者的心電圖表示呈多樣性，由于右心負荷過重、心肌缺血等，最經典的心電圖改變為S ⅠQ ⅢT Ⅲ（即Ⅰ導聯S波變深而顯著，Ⅲ導聯Q 波顯著及T 波倒置），僅有10%的患者出現經典的S ⅠQ ⅢT Ⅲ改變[21]。心電圖檢查主要用于鑒別急性冠脈綜合征、預后評估。PE 患者心電圖出現心率＞100 次/分，心房纖顫、右束支傳導阻滯、V1 導聯QR 波、TV3 倒置等異常表現提示住院期間預后不良[22，23]。

3.5 超聲心動圖

超聲心動圖能檢查出心臟室壁、瓣膜功能狀態，明確有無心內分流、反流，在PE 的診斷及病情評估中占有重要的地位。若超聲心動圖出現右心室擴大、右心室游離壁運動減弱、三尖瓣返流差＞30mmHg（1mmHg=0.133kPa）、吸氣時下腔靜脈不萎陷，則表明合并右心功能障礙（RVD）[1]。何梅[24]等采用Cox 回歸分析，研究276 例APE 患者超聲心動圖參數與病死率、住院時間、臨床惡化的相關性，結果顯示，采用超聲心動圖多參數指標，對評估APE 患者的預后評估有重要的意義。

3.6 螺旋CT

隨著多層螺旋CT 技術的發展及創新，CT 肺動脈成像（Computed tomography pulmonary angiography，CTPA）憑借其無創性、可重復性、檢查時間短、準確率高等優點，同時可以鑒別肺炎、胸膜炎、氣胸、主動脈夾層、動脈瘤破裂等其他心肺疾病，CTPA 已成為APE 首選的診斷方法[1]。CTPA 的優勢主要在于發現亞段以上的栓子，對肺栓塞的特異性為96%～100%、靈敏性83%～90%，高危人群陽性預測值為92%～96%，低危人群的陰性預測值為89%～99%[25，26]。Stein 等[26]研究發現，應用CTPA 診斷肺栓塞，肺動脈主干、肺段肺動脈、亞肺動脈的陽性預測值分別為97.0%、68.0%、25.0%，符合臨床對段以上的肺動脈塞栓的診斷需要。但CPTA 對亞段肺栓塞（Subsegmental pulmonary embolism，SSPE）的診斷水平有限，容易漏診。Cha等研究[27]發現CTPA 對SSPE 的檢出率為6.6%。Donato 等[28]對10453 例行CPTA 的患者進行觀察，1463 例患者確診為肺栓塞，其中SSPE 僅為6.4%，且這部分SSPE 患者均不合并DVT。CTPA具有高效能確診肺栓塞的同時，還能評估右心功能，檢查時四腔心層面右心室與左心室短軸最大直徑比值（RVd/LVd）可以反映右心血流動力學變化及右心功能狀態，當該比值＞1.0 或0.9，提示合并RVD[1]。文獻報道[29，30]，RVd/LVd 反映右心功能的同時，比值越大，肺栓塞合并RVD 的程度越嚴重。

3.7 肺通氣/血流灌注（V/Q）顯像

新的通氣顯像示蹤劑的發現及單光子發射斷層顯像（SPECT）技術的發展，明顯提高了肺通氣/血流灌注（V/Q）的肺栓塞診斷率。Grüining 等[31]研究報道，肺（V/Q）SPECT 顯像診斷肺栓塞的陽性預測值和陰性預測值均高于95%。一項納入571 例患者進行肺（V/Q）SPECT 檢查的前瞻性研究[32]，肺V/Q SPECT 診斷肺栓塞陽性預測值、陰性預測值分別為93.62%、99.77%，提示肺V/Q SPECT 顯像對肺栓塞具有很高的診斷效能。

3.8 磁共振肺動脈造影（MRPA）

MRPA 可直接顯示栓子及栓塞所致的低灌注區，MR 檢查過程中無電離輻射危害，MR 增強對比劑毒副作用小，碘過敏、妊娠期的疑診患者無檢查禁忌。Revel[33]等研究發現，MRPA 對診斷肺栓塞有較高的特異性，對中心肺動脈栓子敏感性（97.7%～100%），葉段栓子的敏感性（68.0%～91.7%），而對亞段栓子的敏感性只有（21.4%～33.3%），提示MRPA對SSPE診斷價值有限。

3.9 肺動脈造影

肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標準”，在眾多的研究實驗中被作為最終的評判標準，對肺栓塞診斷的靈敏度、特異性分別達98%、95%[1，5]。但肺動脈造影作為一種有創檢查手段，影響APE 患者治療方案的選擇，限制了其在臨床推廣應用。

4.肺栓塞的診斷及展望

在臨床工作中，對疑診肺栓塞的患者，建議采用“三步走”策略：第一步行臨床可能性評估，第二步進行危險分層，第三步選擇合適的檢查手段明確診斷[1，10]。結合高危因素、臨床表現、實驗室檢查及影像學等項目，目前常用的臨床評估工具有：Wells 評分、Geneva 評分、修正的Geneva 評分及簡化的Wells評分、簡化的Geneva 評分，根據評分結果，將肺栓塞的可能性分為低危、中危及高危[1，2]。目前，確診肺栓塞仍首選CTPA，但MRPA、SPECT 等檢查手段也展現出優越的前景，相信隨著醫學科學的進步及診斷意識提高，肺栓塞的診斷將更準確、及時。