深靜脈血栓患者雙重阻斷式抗凝風險護理的效果觀察

于曉華 李彩宏

抗凝指以物理/化學方式對血液中某些凝血因子進行抑制/去除，具備血液凝血阻止之效的化學物質/制劑統稱做抗凝藥物/抗凝劑[1]，抗凝劑應用失當可引發血栓復發、出血不良反應甚至腦出血死亡事件[2]，故對抗凝用藥的安全合理應用要求較高[3]，外周血管疾病于我國呈現發病率漸增態勢，抗凝治療在該類病癥中擔負著重要治療角色[4]，抗凝作用愈強，所附帶的出血風險亦愈大[5]，因此必須以積極管理模式最大程度地平衡抗凝治療效應與傷害風險[6]。風險護理指對潛在傷害風險進行主動識別評估并采取正確風險控制行動的過程[7-8]，本研究嘗試采用雙重阻斷式抗凝風險護理對深靜脈血栓抗凝治療者施加干預，效果較好。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年1—12 月醫院收治的深靜脈血栓患者80 例為研究對象，納入條件：單側下肢深靜脈血栓，不存在明顯抗凝禁忌，接受抗凝治療，知情同意。排除條件：并存其他類重大疾患，合并惡性腫瘤，拒絕參與。將2020 年1—6 月就治的40例患者為對照組，其中男22 例，女18 例；平均年齡 48.54±10.32 歲；將2020 年7—12 月就治的40例患者為觀察組，其中男23 例，女17 例；平均年齡 48.71±10.20 歲。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施抗凝治療常規模式。責任護士就抗凝用藥治療價值、注意與配合事宜做出宣講，密切關注用藥不良反應并行對應處置配合。

1.2.2 觀察組 接受雙重阻斷式抗凝風險護理，以抗凝風險流程的完善與關鍵風險問題審視后的重點解決做為抗凝風險雙重阻斷護理內容，具體實施方式如下：

（1）完善抗凝風險管理流程：①患者入院后，向其行抗凝用藥價值與風險口頭宣教與紙質教育彩頁發放。②入院后第2～3 天，組織患者參加每周1次的集中授課，每次授課時間為40 min，咨詢與討論時間為10～20 min，就疾病知識、常用抗凝用藥類型、用藥方式、用藥注意事宜等進行宣講與咨詢回復，鼓勵聽講者行互動式討論。③低分子肝素皮下注射治療啟動當日，責任護士行一對一護患面視指導，就抗凝治療規范化自護活動如拔針后按壓時長、方式等做出指導，每日就患者用藥后有無出血問題進行例行查看詢問。④責任護士負責華法林發放，確保用藥者服藥到口，華法林口服2～3 d 后每天/隔天行國際標準化比值監測，責任護士就護理對象是否按時按要求行相關檢測做出核查督導。⑤出院前行抗凝知識問卷與華法林用藥指導單發放，以問卷所反映出的患者抗凝知識誤區、薄弱點行針對性扭轉與彌補教育。⑥定期對出院患者行電話隨訪，及時獲知患者不適主訴及國際標準化比值監測結果，必要時向經治醫師做出匯報以確保用藥方案的合理動態調整到位，提醒患者及時復診。

（2）關鍵風險問題審視后的重點解決：護士長組織護理全員對臨床抗凝用藥護理內容進行重新審視，以5WlH 法就抗凝用藥風險做出描述與篩選，確定3 個關鍵風險問題分別為：拔針后未行按壓時間的延長，未對國際標準化比值行定期測量，抗凝用藥期攝入內含維生素K1食材。針對上述關鍵風險問題護理全員行循證解決方案查找與評價形成重點解決方案為：①對拔針后按壓時間加以延長。將抗凝用藥拔針后按壓時長統一規定為10 min，拔針后取干棉簽以縱向按壓法對所形成的兩個針眼行同時施壓，注意掌握力度的適應性。②對國際標準化比值行定期測量。華法林口服者每天/隔天行國際標準化比值監測，直至達成治療目標并至少維持2 d。此后以該指標監測結果穩定性為據數日或每周實施復檢1 次。針對臨床醫師常因工作繁重而遺忘檢驗單開具的問題，構建醫護專項溝通機制，責任護士自患者華法林用藥當日行專用檔案構建，每日例行檔案查看，與經治醫師溝通后于檔案上標記擬定檢查日，及時發現檢驗單漏開問題做出提醒溝通，確保專項檢驗的及時落實為抗凝用藥方案的適時合理調整提供數據支持。③對飲食禁忌做出專項溝通指導。向患者明確指出華法林用藥期飲食禁忌事宜，強調用藥期應維持于穩定飲食結構狀態，明示富含維生素K 的具體食材類型如生菜、豆油、菠菜、白菜、番茄、苜蓿等，重點告知食用該類食材會降低華法林療效，同時告知患者木瓜、芒果及大蒜等可增強華法林藥物的抗凝效果。

1.3 評價指標及方法

（1）以自制量表對兩組深靜脈血栓抗凝治療者行抗凝風險知識掌握度測評，含測評題目10 個，分別為抗凝用藥與血栓形成間的關聯、抗凝治療起效機制、抗凝治療必要性、抗凝過量/不足所致問題與癥狀、抗凝治療注意事宜、護凝治療期飲食管理、有創檢查停藥管理、外傷及出血預防、自我觀察出血、國際標準化比值定期監測，正確作答計1分，錯誤作答/不知曉計0 分，總分值在0～10 分，分值愈高該表明患者相關知識掌握度愈佳。

（2）深靜脈血栓抗凝治療患者用藥相關出血事件發生率。

（3）抗凝護理滿意率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0 統計學軟件分析處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較采用χ2檢驗 。檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組抗凝風險知識掌握度及出血事件發生率比較

觀察組干預后抗凝風險知識掌握度評分高于對照組，抗凝用藥相關出血事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組抗凝風險知識掌握度評分和抗凝用藥相關出血事件發生率比較

2.2 兩組抗凝護理滿意率比較

觀察組干預后抗凝護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組干預后抗凝護理滿意率的比較

3 討論

抗凝治療做為深靜脈血栓患者治療過程中至關重要的環節而存在[9-10]，華法林系長期使用型口服抗凝用藥，抗凝效果的監測有賴于國際標準化比值的檢測，具備治療劑量范疇狹窄、個體用藥效果與反應差異化較大、藥效不穩定易受多類型食物與其它藥物影響等用藥特點，即使很小劑量用藥亦存在出血/血栓風險。該類用藥療程多在3～6 個月甚至更長，期間抗凝過量/不足均會對用藥者形成嚴重危害[11]。專業化抗凝管理服務被視為血栓栓塞事件減少且不顯著增加出血事件的有效途徑，是安全效益兼得式用藥目標的重要保障[12]，護理服務貫穿于抗凝用藥全程，護理人員成為專業抗凝管理服務的中堅力量，但現行護理模式下護理人員在抗凝管理中的積極效應并不明顯，做為抗凝護理核心內容之一的抗凝用藥指導多停留于集中灌輸層面，受指導內容繁瑣細碎的影響，患者常無法自此種指導中切實獲益而掌握抗凝配合與自護技術，深受抗凝用藥出血事件困擾傷害。

本研究采用雙重阻斷式抗凝風險護理對深靜脈血栓抗凝治療者施加干預，以抗凝風險流程的完善與關鍵風險問題審視后的重點解決做為抗凝風險雙重阻斷護理內容，護士長集全員護士之力行專案循證查閱及積極護理舉措證據的收集評價納入，自護理流程優化標準化角度入手，結合時間護理理念設計完善了抗凝風險管理流程，依入院時、入院2、3 d、低分子肝素用藥啟動近推進時、華法林用藥啟動推進時、出院前及出院后這一護理時間線向患者施以專項強化抗凝用藥認知教育與精細化用藥管理，個別指導、集中授課、語言宣講、紙質資料發放、咨詢討論、回饋教育等多元化教育活動的開展，將專項教育貫穿于患者用藥始終，提高了抗凝用藥教育效果和患者抗凝風險知識掌握度，使之可更好地對相關風險管理舉措做出有效配合[13]，同時完善了抗凝風險管理自護措施[14]，為抗凝用藥的安全有效性奠定可靠基石；與此同時，護士長集全員護士之力，以科學分析法探查到臨床抗凝護理中的關鍵風險點所在，以循證護理、專案護理技術設計實施了關鍵護理風險點的針對性重點解決方案，有的放矢地阻斷了各關鍵風險點向事件不良事件發生進展的通路，醫護患家屬高度協作、共同發力，集專業風險管理與自我風險管理為一體，最終實現了較好的抗凝風險阻斷效應，對深靜脈血栓病例的抗凝治療做出了有效規避，降低了抗凝用藥相關性出血事件發生率，使該類病例可自抗凝用藥中安全獲益，提高了抗凝護理滿意率。