大網膜移植結合自體斷層皮植皮術治療難愈性創面

高盛峰 項鐵 周長凱 龔振華

[摘要]目的：探究自體斷層皮植皮配合大網膜移植治療難愈性創面的療效。方法：選取2014年5月-2017年6月筆者醫院收治的60例患有各種難愈性創面的患者，隨機分為兩組，其中對照組采用傳統的治療方式，實驗組采用自體斷層皮植皮配合大網膜移植術，每組30例，比較兩組患者的臨床療效以及預后恢復情況。結果：實驗組成活率96.7%（29/30），優良率93.3%（28/30），對照組成活率90.0%（27/30），優良率為73.3%（22/30），差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者在手術時間上無明顯差異，實驗組術中出血量以及術后住院時間明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組術后并發癥發生率為3.3%（1/30），對照組為13.3%（4/30），差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組滿意度為96.7%（29/30），對照組滿意度為86.7%（26/30），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：相比于傳統的創面植皮等方法，自體斷層皮植皮術配合大網膜移植能夠起到更好的治療效果，成活率及優良率更高，患者住院時間短，術后不良反應較少，患者滿意度高，值得臨床推廣。

[關鍵詞]難愈性創面;斷層皮植皮術;大網膜移植術;圍術期;療效

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）10-0054-03

Omentum Transplantation Combined with Auto-tomographic Skin Grafting in the Treatment of Refractory Wounds

GAO Sheng-feng，XIANG Tie，ZHOU Chang-kai，GONG Zhen-hua

（Department of Burn and Plastic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong No.1 People's Hospital，Nantong 226000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To investigate the efficacy of omentum transplantation combined with auto-tomographic skin grafting in the treatment of refractory wounds. Methods? Sixty patients with various refractory wounds admitted to our hospital from May 2014 to June 2017 were enrolled. The patients were divided into the experimental group and the control group according to the random number table method， 30 cases in each group. The control group received traditional treatment. The experimental group was treated with omentum transplantation combined with auto-tomographic skin grafting. The clinical efficacy and prognosis of the two groups were compared. Results? The survival rate of the experimental group was 96.7% （29/30）， the excellent and good rate was 93.3% （28/30）， the control group was 90.0% （27/30）， the excellent and good rate was 73.3% （22/30）， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The amount of intraoperative blood loss and postoperative hospital stay in the experimental group were significantly less than those in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications was 3.3% （1/30） in the experimental group and 13.3% （4/30） in the control group （P<0.05）. The satisfaction of the experimental group was 96.7% （29/30） and that of the control group was 86.7% （26/30）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Compared with the traditional wound skin grafting and other methods， omentum transplantation combined with auto-tomographic skin grafting can play a better therapeutic effect， higher survival rate and excellent rate， shorter hospitalization time， fewer postoperative adverse reactions， high patient satisfaction， which is worthy of clinical promotion.

Key words： refractory wound; auto-tomographic skin grafting; omental transplantation; perioperative period; efficacy

難愈性創面又稱難治性創面，是指因外界各種物質，患者某些疾病以及各種原因對患者造成的難以愈合的創面[1]。如果不能采取及時有效的措施進行治療，那么患者則有可能發生血運障礙甚至截肢等嚴重后果，極大地威脅著患者的生命安全。臨床上目前對于其治療并無較好的辦法，常通過換藥、清創引流、抗感染治療及自體皮移植術等治療措施很難使難愈性創面愈合[2]。本研究探索了自體斷層皮植皮術配合大網膜移植對難愈性創面的治療效果，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取收治的60例患有各種難愈性創面的患者，分為兩組，對照組采用傳統的治療方式，實驗組采用自體斷層皮植皮術配合大網膜移植，每組30例。其中實驗組男性27例，女性3例;年齡32～73歲，平均（46.5±2.8）歲;其中開放性骨折骨質以及外露創面22處，肌腱外露創面4處，電擊傷創面1處，燒傷創面3處;創面大小為2.1cm×3.3cm～18.2cm×22.9cm;對照組男性26例，女性4例;年齡35～71歲，平均（45.2±3.8）歲;其中開放性骨折骨質以及外露創面23處，肌腱外露創面3處，電擊傷創面2處，燒傷創面2處;創面大小為2.4cm×3.8cm～18.1cm×23.5cm。本次病例選擇采用隨機數字表法，排除了費用等其他因素，經市倫理審查部門許可，參與研究人員皆知曉研究的詳細內容以及相關利弊風險，均自愿參加并簽署知情同意書。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用臨床上傳統的治療方式，給予患者常規清創換藥治療，對深部組織暴露的創面部位進行藥物敷貼，待創面肉芽組織生長逐漸覆蓋肌腱、骨骼等組織后，在肉芽組織上進行游離植皮、皮瓣轉移等。

1.2.2 實驗組：采用自體斷層皮植皮術配合大網膜移植。首先對創面進行清理，采用藥物等控制感染，部分創面嚴重以及部位較深的，需借助X線、CT等手段。手術時，采用硬膜外麻醉的方式，取平臥位，躺于手術臺。對患者的創傷部位進行清除，對于非復雜的部位，直接進行清理[3]。采用腹腔鏡技術取大網膜，在解剖游離大網膜時，務必要清晰探查和精確無誤的操作，根據患者創面的大小取出相應面積的大網膜，對大網膜進行血管等處理。將取出的大網膜制備成血管脈絡分布均勻、所含脂肪顆粒適量、平整的狀態，網膜的具體大小和形態應按照患者創面的具體狀態來進行處理，確保能夠緊湊、大小適中的和創面吻合。待網膜轉移完畢，根據具體情況采用取皮機取出相應刃厚或中厚斷層皮片，使其能夠恰好覆蓋于大網膜上，對植皮進行包扎處理[4]。在處理時，應該根據具體情況進行包扎或固定處理。術后患者進行康復護理，適當運動鍛煉[5]。

1.3 觀察指標：①觀察患者自體皮片成活情況：皮片95%～100%成活者為優;皮片成活率大于或等于90%但小于95%，經換藥創面完全愈合且無殘留創面者為良;皮片成活率大于或等于80%且小于90%，經換藥創面大部分愈合但仍殘留創面者為合格;皮片成活率小于80%需再次手術者為不合格;②比較兩組患者在治療時所需的手術時間（min）、術中失血量（ml）及術后住院時間（d）情況;③記錄比較兩組術后并發癥發生情況;④比較兩組患者滿意度。

1.4 統計學分析：采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組患者成片優良率比較：兩組患者術后隨訪4周～2年，結果如下，實驗組成活率96.7%，優良率93.3%，對照組成活率90.0%，優良率為73.3%，差異有統計學意義（P<0.05）。對皮片未成活的患者進行清創后行局部帶血管皮瓣轉移，術后愈合良好。見表2。

2.2 兩組患者手術相關指標比較：兩組患者在手術時間上無明顯差異，實驗組術中出血量以及術后住院時間均明顯少于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術后并發癥情況：兩組患者術后均有不同程度的并發癥發生，其中實驗組1例患者出現創面感染，對照組1例患者出現創面攣縮，3例患者出現創面感染。經及時后續處理后，均恢復正常。實驗組發生術后并發癥發生率為3.3%，對照組發生術后并發癥發生率為13.3%，實驗組低于對照組，差異有統計學意義（χ2=7.675，P<0.05）。

2.4 兩組患者滿意度比較：實驗組滿意度為96.7%，對照組滿意度為86.7%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 典型病例：男，41歲，左腿肌腱外露（見圖1A～B），創面仔細止血后采用移植自體薄皮斷層皮片配合大網膜移植，經術后14d創面愈合（圖1C）。

3? 討論

3.1 關于難愈性創面的治療：難愈性創面是目前臨床外科上較為棘手困難的一種常見病，其病因復雜多樣，患者病程多長久，并且反復，給患者帶來很大困擾[6]。目前，應用各種皮瓣等移植創面覆蓋物的手術方法，是臨床修復此類難愈性創面的常用方式。在移植物的選擇上，仍是手術的難點[7]。通常，傳統的皮瓣手術，其對于創面的修復效果較好，并且其術后復發幾率也相對較低，但對于供瓣區卻存在功能上的影響，并且往往其外觀并不美觀，手術難度較大，對于醫生要求較高。其他的常規植皮手術方法雖然相對簡單，并且供皮區損失小，但也存在瘢痕、慢性潰瘍以及成活低等并發癥風險，創面容易再次裸露[8]。

3.2 自體斷層皮植皮術配合大網膜移植的適用范圍：大網膜移植術在治療難愈性創面上的報道較少，僅有少數的相關報道[9]。本研究中使用的自體斷層皮植皮術配合大網膜移植在適應證的選擇上較為廣泛，包括患者軟組織缺損創面大，創面受污染以及感染的程度較重;有過傳統清創植皮手術以及皮瓣轉移術，但是療效較差復發者或加重者[10];患者骨、關節大面積裸露或肌腱外露，無法應用局部皮瓣修復術時;難以愈合性創面;以及一些特殊的位置的創面，比如手腳等四肢部位的功能部分，以及對于比較看重美觀性的女性的特殊要求[11]，恢復后創面平整、美觀，富有彈性，盡量減少外觀臃腫。傳統治療需要創面植皮、皮瓣轉移等，對于患者的創傷大，并且治療周期長[12]，患者皮瓣易發生感染進而壞死，植皮的成活率低，手術次數多[13]，并且外形臃腫多毛，不美觀，醫療費用較多[14];而自體斷層皮植皮術配合大網膜移植術具有以下優勢：患者自身的大網膜移植，從取材上來講，方便易得，并且取自患者本身，不存在免疫排斥反應，相比于植入人工皮，安全性高[15];手術過程時間較短，出血量較少，患者術中損傷較小。在進行手術時，并不需要交叉皮瓣的特殊體位，減少長期臥床帶來的并發癥，減輕患者身心痛苦和經濟負擔，具有良好的經濟和社會效益。

3.3 自體斷層皮植皮術配合大網膜移植術的優勢：從研究結果來看，采用自體斷層皮植皮術配合大網膜移植的實驗組的出血量為（64.2±80.2）ml，明顯低于對照組，故在手術損傷上，對患者較小;治療過程中不需要使用交叉皮瓣等特殊體位，避免了其他感染幾率，從研究結果來看，實驗組發生術后并發癥發生率為3.3%，對照組發生術后并發癥發生率為13.3%，且對照組多為感染。實驗組成活率96.7%，優良率93.3%，對照組成活率90.0%，優良率為73.3%，采用自體斷層皮植皮術配合大網膜移植的實驗組的成活率以及優良率明顯高于對照組，進一步證明其優勢。本文雖根據實驗組以及對照組相關資料對療效進行了對比，初步得出了一定結論，但是，由于個體差異性較大，病例數以及隨訪時間仍需進一步擴大。

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[收稿日期]2020-01-16

本文引用格式：高盛峰，項鐵，周長凱，等.大網膜移植結合自體斷層皮植皮術治療難愈性創面[J].中國美容醫學，2020，29（10）：54-57.