老年患者髖關節置換術后預防下肢深靜脈血栓形成的護理

王曉珂，張紅虹

（仙居縣人民醫院，浙江仙居 317300）

全 髖 關 節 置 換 術（total hip arthroplasty，THA）已成為許多髖關節疾病的一種較為成熟的手術方式，但下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是髖關節置換術后常見的并發癥［1］，尤其是老年（70歲以上）患者。減少DVT 對患者的危害關鍵在于預防［2］，因此，要做好術后預防性護理。2011年10月至2013年11月，本院骨科對91例行髖關節置換手術的老年患者加強了預防DVT 的護理措施，獲得較好效果，現將術后預防護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組91 例，其中男23 例、女68例；年齡70～95歲，平均（80.11±4.94）歲；均行THA，手術時間1.0～1.5h；伴有高血壓33例、冠心病24例、糖尿病16例、腦血栓形成2例、慢性支氣管炎10 例、肺氣腫5 例，有下肢靜脈栓塞史1例。

1.2 結果 THA 術后14例患者出現下肢腫脹疼痛，給予抬高患肢，應用下肢靜脈循環泵，彈力繃帶包扎，加強肌肉按摩及髖、膝、踝關節主被動伸屈鍛煉，應用低分子肝素鈣等措施后，12例癥狀緩解，2例仍腫脹、疼痛、皮膚顏色變紅，甚至呈青紫色，皮膚溫度略高，肢體沉重；采用多普勒超聲檢查顯示：89 例下肢深靜脈管壁光滑，腔內無回聲，血流充盈好，探頭擠壓管腔閉合，未見血栓；2例臨床癥狀未緩解患者管壁不光滑，缺乏波動感，靜脈內徑明顯增寬，管腔內見絮狀或條索狀較強回聲，按壓不變形，彩色血流充盈缺損，提示為血栓形成，給予溶栓、抗凝等非手術治療，血栓消退，預后良好。

2 預防護理

2.1 DVT 病情觀察 手術后引起靜脈栓塞的因素多種多樣，血管內皮損傷、血流速率減慢和血液成分改變是靜脈血栓形成的必要條件［3］，當上述三種情況發生時可導致DVT 的產生。下肢DVT 可出現患肢腫脹、疼痛等一系列癥狀和體征［4］。由于老年患者基礎疾病多，年齡大，反應遲鈍，表達能力差，機體抵抗力差，再加上全麻及THA，均會提高術后DVT 發生的概率或導致病情隱匿、診斷困難，因此要加強病情觀察，做好動態評估。按醫囑做好輔助檢查，如血常規、血液流變學、出凝血時間、凝血酶原時間和血糖等實驗室檢查，根據檢查結果并結合基礎疾病對患者進行DVT 風險的動態評估分類［5］，嚴密觀察患者的自覺癥狀、生命體征變化及下肢皮膚色澤、溫度和足背動脈搏動情況。本組患者DVT 風險評估低危11 例、中危23例、高危50例、極高危7 例，其中14 例患者術后3～7d出現不同程度的下肢腫脹疼痛，給予常規處理后，12例患者癥狀緩解，2 例患者仍腫脹、疼痛、皮膚顏色變紅，皮膚溫度略高，肢體沉重，多普勒超聲檢查提示下肢DVT，給予對癥處理后，血栓消退，預后良好。

2.2 低分子肝素鈣的給藥護理 低分子肝素鈣是一種低分子量的肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成，但該藥不能用于肌內注射，宜皮下注射，易出現注射部位輕度血腫和壞死、血小板減少。為此，治療前進行血小板計數檢查，同時詢問患者有無過敏史及出血傾向；術后6～10h取低分子肝素鈣0.4ml（含4 100U）作腹壁皮下注射［6］，次日開始每天腹壁皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml，持續至術后7～10d，治療后3、10d檢測血常規、出凝血時間及凝血酶原時間，如檢測結果在正常參考值范圍，可停用并加強觀察，如血小板減少、出凝血時間及凝血酶原時間延遲，并出現皮膚黏膜出血點、皮下淤斑、牙齦及鼻腔出血、血尿、便血等情況，考慮藥物過量，即靜脈注射鹽酸魚精蛋白或硫酸魚精蛋白中和本品作用。本組患者均術后6h開始使用低分子肝素鈣，并嚴格按照藥物說明書進行操作，定期實驗室檢測，用藥過程無不良反應發生，各項觀察指標正常，術后10d停藥。

2.3 功能鍛煉 功能鍛煉對于患者及早康復具有重要意義。根據患者基礎疾病，結合全身情況，自入院起就制定了個體化的功能鍛煉方案。待患者術后麻醉清醒后，即進行雙下肢腓腸肌及比目魚肌的按摩，3 次／d，20～30 min／次，持續至術后7d；術后返回病房，即予患肢皮膚牽引和穿“丁”字鞋，以保持患肢外展中立位15～30°制動，并向患者講解該體位擺放的目的及注意事項，15h／d以上，持續至下床活動，牽引重量為體重的1／12；術后第1天開始，主動行股四頭肌、臀肌、小腿肌的舒縮運動和被動直腿抬高訓練，每次20 下，3 次／d，持續7～10d；同時按髖－膝－踝順序進行屈伸髖關節、膝關節、踝關節及足內翻運動和環轉運動，每次15下，4次／d，且幅度逐步增加，以患肢屈髖不超過90°為限，持續至出院。根據患者的具體情況選擇翻身的方法，在術后3d內，保持患肢外展中立位，協助患者向健側翻身，3d后協助患者向患側翻身，可以有效防止髖關節脫位，提高自我防護能力［7－8］；術后第3天，引流管拔除后，在家屬攙扶下下床行走。本組14例患者術后出現下肢不同程度腫脹，經積極康復訓練，12 例患者好轉，2 例患者發生下肢DVT，給予對癥處理后好轉，無后遺癥發生。

2.4 器械預防 借助器械預防DVT 具有良好的臨床效果。下肢靜脈循環泵：術后即開始應用，使用方法如同袖帶式血壓計，將其袖帶纏繞于患者肢體，接通電源開始工作，1個循環過程包括1個加壓周期和2次減壓時間，利用空氣壓力間斷的壓縮肌肉和血管，以促進血液循環，壓力為80～100mmHg，2次／d，20min／次，12～14d為1個療程。醫用循序減壓彈力襪：該襪是一種具有促進靜脈血液回流功能的產品，能有效緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受的壓力，術后即開始用，直至出院，使用期間抬高患肢，注意觀察肢端的溫度、色澤、足背動脈搏動情況，出現異常及時減壓，保持彈力襪清潔干燥，及時清除污漬及皮膚分泌物。彈力繃帶：術后立即使用，從足背至大腿根部進行包扎，持續7～10d，這樣可以對深淺靜脈予以適度地壓迫，增加靜脈回流量，降低了DVT 的發生。本組34例低中危DVT 風險患者采用彈力繃帶包扎，57例極高危及高危DVT 風險患者采用醫用循序減壓彈力襪和下肢靜脈循環泵共同使用，無不良反應發生。

3 小 結

老年患者行THA 后易發生DVT，及早給予預防措施是關鍵。術后做好病情觀察，根據患者基礎疾病及輔助檢查給予DVT 動態評估分類，并加強針對性護理；重視低分子肝素鈣的給藥護理，用藥過程加強出血等副反應觀察；按術后不同時間給予被動、主動運動，督促患者早日下床活動；給予器械預防，同時做好各種器械預防，以促進患者早日康復。

［1］應春柳，何玉珍，胡伊群，等.低分子肝素聯合間歇使用充氣壓力泵預防髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的護理［J］.護理與康復2013，12（1）：41－42.

［2］胡蝶，馮素文.婦產科手術患者下肢深靜脈血栓形成的預防護理進展［J］.護理與康復，2014，13（4）：331－333.

［3］Friera Reyes A，Caballero P，Ruiz－Gimenez N，et al.Usefulness of LEISA determination of D－dimer levels for diagnosing pulmonary embolism in an emergency room［J］.Arch Bronconeumol，2005，41（9）：499－504.

［4］黃紅健.下肢靜脈栓塞的預防和護理［J］.護理學雜志，2006，17（5）：399－401.

［5］劉婧.護理干預對預防脊柱外傷患者術后深靜脈血栓的效果觀察［J］.當代護士，2013（7）：38－39.

［6］de Campos JDF，da Silva JB，Beck ARM，et al.Subcutaneous administration technique of low－mole cular－weight heparins：An integrative revjew［J］.Clin Nurs Strd，2013，1（4）：36－44.

［7］馬俊，沈彬，楊靜，等.人工全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（13）：965－970.

［8］齊艷.全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的預防護理進展［J］.中國老年學雜志，2009，29（1）：120－123.