血清Klotho及胰島素抵抗與慢性腎臟病腹主動脈鈣化的相關性研究*

劉海軍 解修花 楊秀芹 李延國

慢性腎臟病（chronic kidney diseases，CKD）是一種逐漸進展的系統性疾病，在疾病發展過程中，腎臟的功能和結構發生不可逆的改變。CKD的進展對心血管系統在內的眾多器官產生多重不良影響，導致心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）發生從而增加死亡風險。CVD導致的死亡率與CKD的程度密切相關[1]。血管鈣化（vascular calcification，VC）出現在CKD的早期，這些VC被認為與心血管和全因死亡密切相關[2]。胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是CKD患者早期發生的代謝改變，隨著病情的進展越來越明顯，在CKD患者接近終末期腎病時幾乎普遍存在[3]。與胰島素抵抗相關的結構性和功能性血管疾病是CVD發病率和死亡率的高度預測指標[4]。CKD患者的CVD與IR有關，并可能加速慢性腎病的進展[5]。Klotho作為一種抗衰老基因，其缺乏與VC密切相關，而Klotho活性的增強對CKD的VC具有保護作用[6]。低血清Klotho水平在血液透析患者與嚴重腹主動脈鈣化（abdominal aortic calcification，AAC）獨立相關，對AAC有診斷價值[7]。在CKD 3～5期非透析患者血清Klotho、IR與AAC的關系尚不明確，故本文研究CKD 3～5期非透析患者AAC發生的危險因素及血清Klotho、IR與AAC的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年1月在本院的非糖尿病CKD 3～5期非透析患者149例。納入標準：年齡≥18歲；CKD病史≥6個月。排除標準：曾行腎移植手術；存在外周血管疾病或心臟瓣膜病；服用激素或免疫抑制劑患者。按照患者是否患有AAC分為AAC組（n=45）和無AAC組（n=104）。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有入選者均簽署經醫院倫理委員會批準的知情同意書。

1.2 方法 （1）收集一般資料。通過問卷調查方式采集149例患者的年齡、性別、原發病、吸煙史、飲酒史、血壓、血壓及體重指數（body mass index，BMI）。吸煙史為入選前1個月內在吸，飲酒史為在過去的1年中至少2次/周的飲酒。BMI=體重（kg）/身高2（m2）。（2）生化指標檢測。所有入選者過夜禁食8～10 h，于清晨空腹留取血標本。抽血后標本離心取血清，血清-20 ℃低溫冰箱保存。自動生化分析儀檢測血肌酐、尿素氮、空腹血糖、空腹胰島素、血鈣-偶氮砷Ⅲ法、血磷-磷鉬酸紫外法、血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）-IFCC速率法、血尿酸-尿酸酶比色法。酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清Klotho、成纖維細胞生長因子23（fibroblast growth factor 23，FGF23）、全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平。胰島素抵抗評估穩態模型（homeostatic model assessment for insulin resistance，HOMA-IR）來評估IR程度[8]。HOMA-IR=空腹胰島素（mU/L）×空腹血漿葡萄糖（mmol/L）/22.5。估算的腎小球濾過率（estimate glomerular filtration rate，eGFR）采 用校正的CKD流行病學協作組（CKD-EPI）公式計算[9]。（3）AAC檢測及評分。患者均空腹接受腹部側位X線平片檢查（儀器：SIEMENS FD-X）：由兩位有經驗的放射科醫師采用盲法分別獨立閱片并評分，兩位醫師對不一致結果重復閱片并取得一致意見后進行統計分析。采用半定量積分法對患者L1～4對應的腹主動脈鈣化情況進行評分[10]。腹主動脈按L1～4分為4段，根據腹主動脈前壁和后壁鈣化斑塊的長度分別給予0～3分的評分（0分：無鈣化；1分：鈣化范圍＜1/3的動脈壁長度；2分：鈣化范圍累及1/3～2/3的動脈壁長度；3分：鈣化范圍＞2/3的動脈壁長度）。每個患者共有8個分值，最高分24分。

1.3 統計學處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，AAC評分與其他指標的相關性采用Spearman相關性分析，采用二分類logistic回歸分析篩選影響AAC發生的危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組患者基本情況 完成本研究獲得完整資料的共計149例患者，平均年齡（48.32±16.83）歲。男94例，占63.09%；女55例，占36.91%。有吸煙史者38例，占25.50%；有飲酒史者61例，占40.94%。原發病為慢性腎小球腎炎73例，占48.99%；高血壓腎損害35例，占23.49%；間質性腎炎15例，占10.07%；多囊腎13例，占8.72%；梗阻性腎病5例，占3.36%；其他8例，占5.37%。

2.2 兩組一般資料與生化指標比較 兩組性別、吸煙史、飲酒史、血壓、血鈣、ALP、血尿酸、空腹血糖比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；與無AAC組比較，AAC組年齡較大（t=-4.265，P＜0.001），BMI、血肌酐、尿素氮、血磷、iPTH、FGF23、空腹胰島素、HOMA-IR、AAC評分均升高（P＜0.05），eGFR、Klotho均顯著降低（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組一般資料與生化指標比較

表1 （續）

表1 （續）

表1 （續）

2.3 各研究因素與AAC評分的相關性分析 AAC評分與年齡、iPTH、FGF23、空腹胰島素、HOMA-IR呈正相關關系，與eGFR、Klotho呈負相關關系，與BMI、血鈣、血尿酸、空腹血糖沒有相關性。見表2。

2.4 影響AAC發生的單因素及多因素二元logistic回歸分析結果 以AAC有無作為因變量，單因素logistic回歸分析顯示，年齡、BMI、血肌酐、尿素氮、血磷、iPTH、FGF23、空腹胰島素、HOMA-IR、eGFR、Klotho均是AAC發生的可疑影響因素（P＜0.05）；其中eGFR和Klotho是AAC的保護因素（P＜0.05）。以AAC有無作為因變量，校正了年齡、BMI、血肌酐、尿素氮、eGFR、血磷、iPTH、Klotho、FGF23、空腹胰島素、HOMA-IR等因素后，多因素二元logistic回歸分析顯示年齡、血磷、Klotho均是CKD非透析患者AAC發生的影響因素（P＜0.05），其中Klotho是AAC發生的保護因素（P＜0.05），HOMA-IR對AAC的發生沒有影響。見表3、4。

表2 各研究因素與AAC評分的相關性分析

表3 影響AAC發生的單因素分析

表4 影響AAC發生的多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究結果發現非糖尿病CKD 3～5期非透析患者AAC的發生率為30.20%，年齡、血磷、血清Klotho是AAC發生的獨立影響因素，IR對AAC的發生沒有影響。AAC常用于心血管風險評估，AAC的嚴重程度與CVD發病率和死亡率的高風險相關，這是心血管事件的高潛在危險因素[11]。AAC的評估還可以識別心血管風險較高的CKD患者，并可能為個性化治療提供重要信息[12]。在透析前CKD患者中，AAC的重要性也在引起重視。本研究結果CKD非透析患者AAC 30.20%發生率與吳茜茜等[13]研究的34.81%發生率接近，高于國外的一項研究，透析前CKD患者AAC患病率為26%[14]。而采用CT掃描作為診斷AAC的手段，其發生率高達89%，且ACC的嚴重程度與透析前CKD患者左心室舒張功能的患病率和不良心血管事件結局相關[15]。與本研究結果一致，AAC患病率隨著患者年齡的增加而增加。

VC是指礦物質以磷酸鈣鹽的形式異常病理沉積于血管組織。除了各種傳統的危險因素包括高血壓、糖尿病、血脂異常、老齡、吸煙、心血管疾病以及特定遺傳疾病的慢性腎病患者，在CKD患者中鈣磷代謝異常在鈣化中起重要作用[16]。最近一項多中心橫斷面研究報告了AAC患病率與患者年齡和脈壓之間的密切相關性，而與透析前患者血清鈣或磷無關[17]。而本研究顯示血磷對AAC的發生影響最大（P＜0.05），其OR值為3.699。

IR是指胰島素對靶組織的生物效應降低的狀態，IR在CKD患者中很常見，它甚至可能發生在CKD的早期。它存在于伴或不伴有糖尿病的CKD患者中，不管腎臟疾病的病因是什么，隨著腎功能的衰退而加重[18]。本研究單因素logistic回歸分析顯示IR與AAC的發生有關，但多因素分析結果顯示IR對AAC的發生沒有影響，與Ong等[19]研究一致，考慮與CKD患者AAC的發病過程復雜有關，這種復雜的機制和病程的差異可以減少透析前CKD患者代謝調節異常的影響。

薈萃分析顯示血清Klotho水平與eGFR呈正相關，而血清Klotho水平低與腎功能不良風險增加顯著相關，因此血清Klotho可以作為一種新的生物標志物用于CKD的早期診斷和預后評估[20]。已有研究顯示，在腹膜透析患者或者血液透析患者，AAC的發生與Klotho密切相關[21-22]。關于Klotho在CKD非透析患者與AAC發生的關系研究較少，本研究顯示，血清Klotho是非糖尿病CKD 3～5期非透析患者AAC發生的保護性因素（P＜0.05），但其影響作用較小，其OR值僅為0.989，有待于更大樣本的前瞻性研究來證實。

綜上所述，非糖尿病CKD 3～5期非透析患者AAC常見，年齡、血磷是AAC發生的危險因素，血清Klotho是AAC發生的保護性因素，IR對AAC的發生沒有影響。本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較少，需要大樣本、前瞻性研究來評估CKD非透析患者AAC發生的影響因素及其預后價值。