營養不良及增齡與老年臥床病人壓力性損傷的關系分析

任良湘 萬里紅 李菁 張婧

壓力性損傷(pressure injury,PI)原名”壓力性潰瘍”(pressure ulcer,PU),俗稱“壓瘡”,指位于骨隆突處、醫療或其他器械下的皮膚和(或)軟組織的局部損傷。可表現為完整皮膚或開放性潰瘍,可能會伴有疼痛感[1]。我國正式步入老齡化社會[2]，每年新增PI病人就有2000萬左右，其中老年PI病人占總住院PI病人的36.59%[3]。本文主要研究PI病人的營養狀況，分析老年病人發生PI的風險因素，從而為老年病人PI的護理工作提出有效干預指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2018年12月在我院老年腎科住院期間長期臥床病人的臨床資料。入組病人共220例，根據是否發生PI分為PI組(46例)和非PI組(174例)。年齡60～100歲，平均(77.9±10.3)歲。入組標準：(1)住院時間≥48 h，年齡≥60歲；(2)Barthel自理能力評分≤60分，并且需協助床上翻身；(3)自愿參與評估與調查。排除標準：(1)有皮膚及血管病變病人；(2)臨終病人。所有入組病人均采用營養評估量表(MNA-SF)進行營養狀況評估，并按結果分為營養正常(12～14分)、營養不良風險(8～11分) 和營養不良(0～7分)3組。

1.2 方法 由經過培訓的專業醫務人員對住院期間臥床的病人統一采用Braden評分量表進行評分，并且在入院48 h內統一采用MNA-SF對入組的所有病人完成營養狀況評估。所有入組病人均在入院24 h內空腹抽取靜脈血， 采用自動生化分析儀檢測血常規和血生化指標。測量所有病人上臂圍(精確0.1cm)、身高、體質量，并計算體質量指數(BMI)。依據Hb水平對病人貧血程度進行分級：(1)輕度貧血：男性 91～120 g/L；女性91～110 g/L；(2)中度貧血：61～90 g/L；(3)重度貧血：31～60 g/L；(4)極重度貧血：≤30 g/L。為確保調查資料的準確性, 所有數據量表均由專業醫務人員進行詢問、測量和填寫。

2 結果

2.1 一般情況 入組病人220例，PI的發生率為20.9%(46/220)。PI組的BMI、白蛋白(ALB)、紅細胞、淋巴細胞及淋巴細胞比值低于非PI組，中性粒細胞比值高于非PI組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般臨床資料比較

2.2 2組年齡分布、營養狀況及貧血狀況比較 不同病人的年齡分布、營養狀況及貧血狀況差異均有統計學意義(P<0.05)。年齡越大、營養狀況越差以及Hb越低的病人，發生PI的比例越高。見表2。

表2 2組年齡分布、營養狀況及貧血狀況比較(n,%)

2.3 老年臥床病人發生PI危險因素分析 將老年臥床病人是否發生PI作為因變量，病人的性別、年齡、Braden評分、BMI、生化指標、營養狀況作為自變量，建立Logistic回歸分析模型。在控制相關混雜因素后，結果顯示病人營養狀況差、高齡、貧血、以及低ALB是老年臥床病人發生PI的危險因素。見表3。

表3 發生PI危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 MNA-SF在老年病人營養狀況評估中的應用 營養不良是老年人常見的老年綜合征之一,也是影響老年病人預后的主要負面因素之一[4-5]。MNA-SF是Guigoz等[6]提出的一種專門評價老年人營養狀況的方法。其操作簡單、無創傷、耗時較短，能較早發現存在營養不良危險的人群，具有良好的敏感性、特異性及預測值[7-8]。張燕等[9]的研究表明，MNA-SF量表的信效度較好,可作為老年慢性病住院病人營養狀況的評估工具。

3.2 影響老年臥床病人發生PI的因素

3.2.1 營養不良：是老年病人由于多種急慢性病的并存導致機體的需求與營養攝入之間不平衡而引起的一系列癥狀。國外一些研究顯示，約1%～15%的老年人患有營養不良，而住院老年病人營養不良的患病率高達20%～71%[10]。本研究結果顯示，PI組病人營養正常、營養不良風險、營養不良的發生率分別為56.5%、39.1%、4.4%，而非PI組分別為97.7%、1.7%、0.6%。同時本研究針對老年臥床病人的營養狀況進行評估，結果顯示當病人發生PI時，其營養不良及營養不良風險狀況處于較高水平(P<0.05)。可見，營養不良與PI的發生密切相關，臨床工作中，醫務人員應重視老年臥床病人的營養狀況的評估，盡早發現存在營養不良及營養不良風險的病人，及時采取干預措施，從而減少PI的發生，或促進PI的愈合。

3.2.2 年齡：人口老齡化的加劇使得老年慢性病的發生率也越來越高，長期臥床的病人比例也隨之增加。文獻顯示，70%的PI發生于>65歲的人群、較年輕的有神經功能受損的病人及危重病人[11]，住院老年人壓力性 損傷發生率為10%～25%[12]；超過60歲的病人，每增加10歲，發生PI的可能性就增加20%[13]。老年病人常常因病導致生活自理能力受到影響，活動能力降低，而處于長期臥床的狀態。同時，老年病人因年齡大，合并癱瘓、意識障礙等疾病，其感覺、運動功能也會隨之減退，對壓迫的感受性和躲避能力降低，從而發生PI。本研究表明，隨著年齡的增加，臥床病人發生PI的概率增高，此研究結果與蔣琪霞等[14]研究結果基本一致。

3.2.3 貧血與低蛋白血癥：目前營養不良及蛋白質缺乏已被公認為預測壓瘡發生發展的獨立危險因素,而血清Hb水平是最常見的 監測指標[15]。目前大部分年老體弱長期臥床的病人，胃腸蠕動慢，消化功能差，導致吸收攝入不足，出現ALB和Hb水平降低、消瘦、全身營養障礙，造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮等現象；同時當Hb水平降低時，提供皮膚生理的氧氣、養分不足，容易造成組織對壓力耐受性下降而產生PI。且隨著PI時間的增加,貧血程度也隨之加重,繼而影響壓瘡的修復及愈合[16]。本研究結果顯示，PI組病人的Hb及紅細胞計數明顯低于非PI組(P<0.05)。此研究結果與趙靜等[17]的報道基本一致。

3.2.4 感染：炎癥反應是創面愈合的基礎，但過度的炎癥反應、缺血缺氧卻可導致局部組織細胞的凋亡和壞死，使創面加深[18]。當病人出現感染現象時，病人會發熱，導致體虛多汗，皮膚潮濕，食欲減退，使病人處于皮膚潮濕，營養攝取不足等狀態。這些都是產生PI的危險因素。本研究單因素分析顯示，PI組病人和非PI組病人的白細胞、淋巴細胞、中性粒細胞比值、淋巴細胞比值差異均有統計學意義(P<0.05)。但由于本研究病人均屬于老年病人，抵抗力受年齡及疾病的影響有所下降，且未能常規檢查CRP、降鈣素原等其他炎性指標，因此感染與PI之間的關系仍需進一步探討。

總體來說，老年病人血管硬化，皮膚彈性下降，神經、肌肉等功能降低，容易因長期臥床或久坐，使局部皮膚或皮下組織受到損害，引發PI；結合本研究結果顯示，老年臥床病人發生PI與營養不良、增齡、低蛋白及貧血密切相關。因此，在臨床工作中，對于長期臥床的老年病人，應盡早地進行營養評估，動態地觀察上述高危因素，積極采取干預措施，最大程度地預防壓瘡發生和促進壓瘡愈合。