老年綜合評估及高血壓管理在住養高血壓老人中的應用研究

鄒颋 季宏 史青凌 高雪艷 趙慧娟 陳玲

隨著我國人口老齡化，慢性非傳染性疾病發病率呈不斷上升態勢，尤其是老年高血壓的發病率特別突出。由于老年高血壓病人存在身體機能下降、多種心血管危險因素并存、靶器官受損較多以及一體多病等特點，在對這類人群的干預治療中，全面的、系統的評估顯得尤為重要。本研究對江蘇省老年公寓的住養高血壓老人實施高血壓管理并進行老年綜合評估(CGA)和干預，給予管理對象持續性、規范性健康教育和健康促進，合理的藥物治療及心理疏導，以期更好地控制血壓，提高住養老人的生活質量。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象均來自于2016年1月至2017年6月入住江蘇省老年公寓的高血壓病人。所有病人均符合《中國高血壓防治指南(2010 版)》對老年性高血壓的診斷標準(有高血壓史，目前服用或未服用降壓藥，血壓可正常或升高)，或者新診斷的高血壓，即在標準條件下測量 SBP≥140 mmHg 和(或) DBP≥90 mmHg。并排除有明顯意識障礙、智力障礙，無照護者或伴有嚴重的心、肺、腎等疾病的病人。

1.2 方法

1.2.1 管理的實施：將入選的研究對象150例，隨機分成2組，管理組75例，男39例，女36例，年齡73～92歲，平均(83.37±6.18)歲；對照組75例，男37例，女38例，年齡72～90歲，平均(82.51±6.72)歲。2組年齡及性別差異無統計學意義(P>0．05)。采用統一設計的CGA及基線調查表進行基線問卷調查。由專人負責完成，并將調查表錄入醫養結合健康管理軟件。管理組在常規藥物治療基礎上給予CGA評估，并根據評估結果采取相應的積極干預措施，內容包括：(1)老年常見問題和綜合征：發現老年常見問題，如睡眠障礙、衰弱、聽力或者視力下降、記憶障礙、營養不良、牙齒脫落、尿失禁、便秘等, 同時進行相應的干預措施；(2)軀體功能：應用基本日常生活能力評估Barthel指數(BI)評估日常生活能力,對存在的功能障礙提供幫助，同時制訂替代措施；(3)心理情緒：根據抑郁自評量表(PHQ-9)和焦慮自評量表(GAD-7)評估結果, 若發現病人存在焦慮或者抑郁傾向, 則及時請心理科專家進行會診, 除了進行合理的藥物治療外, 還需要進行心理疏導和早期預防；(4)認知功能：應用MMSE早期發現病人認知功能障礙, 與其家屬進行積極溝通, 及時實施有效治療；(5)疾病診療情況：通過采集完整的家族史、病史、詳盡的用藥史、健康習慣、社會經濟情況以及癥狀系統回顧, 對老年病人的高血壓及相關疾病進行全面分析, 建立慢性病檔案，定期進行隨訪。每次訪視記錄病情變化、服藥情況、情緒變化情況、藥物的不良反應，同時對病人進行健康教育，使其明確高血壓治療的長期性及控制目標、并發癥情況，督促改善生活方式，如戒煙限酒、減輕體質量、適當運動、減少鹽的攝入量、多吃水果和蔬菜，減輕精神壓力，督促規律用藥并根據血壓控制情況及藥物不良反應情況適時調整治療方案，對多重用藥實施科學的藥物管理和指導。對照組75例病人雖進行CGA評估及慢病檔案的建立并錄入軟件，但只進行一般門診隨訪、藥物調整和普通生活指導。

1.2.2 評價內容：2組每半年進行CGA評估及觀察血壓控制情況，并錄入醫養結合健康管理軟件。1年后，比較2組管理前后血壓控制情況及MMSE、PHQ-9、GAD-7及BI評分的變化。

2 結果

2.1 2組干預前后血壓變化比較 管理組經CGA評估及干預后，SBP和DBP均明顯低于干預前(P<0.01)，而對照組干預前后SBP和DBP雖然有所降低，但差異無統計學意義(P>0.05)。2組血壓干預后比較，差異亦有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組干預前后血壓水平比較

2.2 2組干預前后相關量表評分比較 管理組在干預6個月時MMSE、BI、PHQ-9、GAD-7評分均已有所改善(P<0.05或P<0.01))；干預12個月后MMSE、BI評分明顯升高，PHQ-9及GAD-7評分明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.01)，并且與對照組比較，差異亦有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組干預前后相關量表評分比較分,n=75)

3 討論

中國已快速進入老齡化，2017年老齡化水平已達到17.3%，迅速增長的老年群體所帶來的健康、經濟、社會負擔對我們提出了嚴峻的考驗[1-2]。高血壓作為慢性非傳染性疾病中患病率最高的疾病，近十年來在我國有較大幅度升高，尤其老年高血壓病人作為慢性病患病主體與高危人群，對病人個人、家庭造成的精神及經濟負擔已成為嚴重的社會問題。預計到2030年，心血管疾病將繼續成為單個首要死因，名列公共衛生問題的榜首[3]。

高血壓作為臨床最常見的慢性病，發病人群以中老年人為主，病程較長，容易反復，控制不佳會引起腎臟等靶器官的損害[4]，引發心腦血管并發癥，甚至危及生命[5]。老年高血壓病人血壓控制不良的因素多種多樣。研究表明，吸煙、飲酒、高脂高鹽飲食、缺乏運動、抑郁和無助感等是導致年齡>65 歲的高血壓病人，血壓控制效果不良的主要因素[6]。另外也與病人高血壓知識知曉情況、服藥依從性等有關[7]。近年來，國外廣泛應用CGA對一些常見老年慢性病實施管理，并取得良好的效果[8]。我國的CGA研究目前主要是針對一般老年人群進行描述性研究，作為干預措施結合慢病管理的臨床運用較少。本研究采用具有自主知識產權的醫養結合健康管理軟件及平臺為入住江蘇省老年公寓的高血壓老人實施CGA，建立健康檔案，結合相關高血壓臨床指南，對病人開展持續的、系統的CGA個體化指導，動態掌握病人的健康狀況和管理現狀，及時調整和糾正治療及護理管理方案，在1年干預結束后，管理組的SBP平均下降16.55 mmHg,DBP平均下降7.03 mmHg,顯著優于對照組的血壓下降水平(P<0.01)。說明通過優化健康教育模式對老年高血壓病人進行健康教育，講授高血壓知識，對血壓及認知情況進行干預，可使老人的依從性得到明顯提高，最終使血壓得到良好的控制。

有文獻報道，老年人易患多種慢性疾病，在慢性病的長期影響下會產生諸如營養不良、焦慮、抑郁、認知功能下降、日常生活能力下降等功能障礙，進一步加重原發疾病，形成惡性循環，導致醫療費用的急劇上升，因此我們不僅需要對慢性疾病進行治療，同時還要及時發現老年病人的功能下降情況，進行早期干預[9]。因此本研究應用MMSE評估認知功能， PHQ-9和GAD-7評估心理情緒， BI評估軀體功能，通過CGA量表評估，發現相關問題，積極處理，通過12個月的干預，管理組MMSE、BI評分有所提高，PHQ-9、GAD-7評分有所下降，無論是和自身比較還是和對照組比較均提示有明顯的好轉(P<0.01)，并且在干預6個月時就有所改善(P<0.05或P<0.01)。本研究結果顯示，通過CGA評估及干預可發現并解決潛在老年問題、緩解抑郁及焦慮癥狀、改善住養老人的情緒心理問題，對存在的功能障礙提供幫助并制訂替代措施，這樣不但能提高老人的生存質量，還對高血壓等慢性病的控制有益。同時通過連續性的服務，建立了穩定的醫患關系，對落實非藥物治療、合理用藥，提高病人的依從性具有積極的作用。

綜上所述，CGA是老年醫學實踐中必不可少的輔助治療工具之一，是老年醫學的重要工作方法，能體現老年醫學的服務宗旨和現代醫療理念[10-11]。通過對住養老人實施CGA評估及高血壓管理，不但可以有效控制住養老人的血壓水平，提高對高血壓的認知水平，提升治療效果，改善生活質量，還為老年慢性病管理的實施提供一種行之有效的方法，值得臨床推廣。