胃癌中AFP、glypican-3及SALL4蛋白的表達及其臨床意義研究＊

李宏濤，魏淑飛，黎美仁

（1.江西省豐城市人民醫院病理科，豐城 331100；2.江西省九江學院附屬醫院病理科，九江 332000）

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，是全球癌癥相關性死亡的第三大原因，其發病率在惡性腫瘤中位于第5位[1，2]。研究顯示胃癌患者在接受手術治療后5年生存率約30%[3]。伴有腸母細胞分化的胃腺癌 （gastriec adenocareinoma with enteroblastic differentiation，GAED）是一種少見的胃腺癌類型，較一般胃腺癌具有更強的侵襲性。 最新研究顯示SALL4和Glypican-3同AFP一樣都是與肝癌有關的母細胞免疫標記，而GAED則至少表達其中一種。自Bourreille[4]首次報道甲胎蛋白陽性的胃癌以來，陸續出現其相關報道，并不斷完善相關概念，但大多為個案報道及小基數研究，國內少見GAED的報道，臨床病理學特征也不是非常清楚。本研究收集10例手術切除的GAED，分析其臨床及病理學特征，并與同期手術的一般胃腺癌（非GAED）進行對比，旨在加深對GAED的認識，提高診斷能力。

1 材料與方法

1.1 材料 收集2018年1月-2019年12月九江學院附屬醫院行手術切除，并且臨床資料齊全的胃腺癌病例120例，其中男86例，女34例，年齡33-81歲，中位年齡62歲，所有患者術前均未進行放療或化療等抗腫瘤治療。

1.2 試劑 AFP、SALL4及Glypican-3一抗及顯色劑購自福州邁新生物公司。

1.3 方法 所有手術切除的胃癌標本均經10%中性福爾馬林緩沖液固定，常規取材、脫水、石蠟包埋、4μm切片，分別進行HE及免疫組化染色，免疫組化采用MaxVision法，應用PAS代替一抗做為陰性對照，已知的陽性病例片做為陽性對照，操作按試劑盒說明書進行。

1.4 結果判讀 免疫組化結果由兩名高級職稱病理醫師在雙盲情況下獨立觀察診斷。SALL4主要著色于細胞核，AFP及Glypican-3為胞漿著色，陽性呈黃色或棕黃色，結果判讀根據陽性細胞的百分比及陽性細胞的染色強度進行評分，染色強度：無著色為0分，淺黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分。陽性細胞百分比：無陽性為0分，1%-25%為 1分，26%-50% 為 2分，51%-75% 為 3分，＞75%為4分，最終評分為兩者分數相乘，0分為陰性，1-4 分為（+），5-9 分為（++），10-12 分為（+++）。

1.5 統計學處理 應用SPSS19.9統計軟件進行統計分析，實驗數據及各項指標與胃癌的臨床病理特征采用卡方檢驗或t檢驗，結果以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 GAED的臨床病理學特征 120例胃腺癌檢測出GAED 10例，發病率為8.33%，患者年齡45-76歲，平均61.7歲，其中男7例，女3例，男女比例為2.4：1。腫瘤最大直徑 3-7.5cm，平均 4.25cm，7例發生于胃竇，胃體2例以及賁門1例。GAED的組織學形態示腫瘤細胞呈柱狀、立方形、圓形及多角形，細胞核異型性明顯，胞漿豐富，嗜酸性或透亮，排列呈乳頭狀，篩孔狀、條索狀或實性片狀（圖1，圖2，圖3），其中大部分病例為混合結構存在，以管狀，篩孔狀及條索狀為主，9病例中均出現不同程度分化的管狀腺癌成分（圖4），1例為黏液腺癌（圖5），并且在所有病例的腫瘤細胞胞質內均可見形態類似于衰老紅細胞的嗜酸性小球（圖6）。

2.2 GAED中 AFP、glypican-3及 SALL4的表達10例GAED中有4例AFP陽性表達，陽性率為40%， 其中 2 例為 （++）（圖 7）、2 例為 （+）；4 例glypican-3陽性，陽性率為 40%，4 例均為（+）（圖8）；SALL4蛋白陽性表達10例，陽性率為100%，其中 （+++）5 例 （圖 9）、（++）2 例、（+）3 例；AFP、glypican-3及SALL4三者共同陽 3例，SALL4和AFP共同陽性1例，SALL4和glypican-3共同陽性1例，SALL單獨陽性5例。

2.3 GAED與非GAED臨床特征的比較 結果見表1，與非GAED相比，GAED患者的年齡，性別、發病部位以及腫瘤最大直徑差異無明顯統計學意義（P＞0.05）.

2.3 GAED與非GAED病理學特征的比較 結果見表2，與非GAED相比，GAED中9例有淋巴結轉移，具有淋巴結轉移患者占90%，而非GAED患者中淋巴結的轉移率為56.36%，兩者差異具有統計學意義（P＜0.05）；GAED中具有血管侵犯的發生率明顯高于非 GAED（P＜0.05）；GAED 患者中的病理TNM分期II期以上更常見，與非GAED相比，差異明顯（P＜0.05）。此外，與非 GAED 相比，神經侵犯及浸潤深度無明顯差異，不具有統計學意義（P＞0.05）。

2.4 血清中AFP含量的變化 10例GAED中8例檢測了血清AFP，其中3例升高，102例非GAED中59例檢測血清AFP，均無升高。

3 討論

圖1 腫瘤細胞圓形或多邊形，呈實性巢片狀排列(×100)

圖2 腫瘤細胞胞漿透明，呈條索狀排列（×100）

圖3 腫瘤細胞立方狀，柱狀，排列呈乳頭狀（×100）

圖4 伴有普通腺癌的區域（×100）

圖5 黏液腺癌成分（×200）

圖6 胞質內含有嗜酸性小球（×200）

圖7 腫瘤細胞AFP胞漿陽性表達（MaxVision法×100）

圖8 腫瘤細胞Glypican-3胞漿陽性表達，（MaxVision 法×100）

圖9 腫瘤細胞SALL4細胞核陽性表達，（MaxVision法×100）

GAED腫瘤細胞的組織學形態與胚胎的腸母細胞組織學形態非常相似，因此，有學者提出“胚胎休眠假說”的概念，認為這個類型癌癥起源于這些休眠狀態胚胎樣細胞的激活，多種腫瘤被證實發現了原始細胞分化，這些腫瘤細胞除形態學與原始胚胎樣細胞相似外，并且有原始細胞基因表達的上調，從而使腫瘤細胞具有更高的自我更新能力，多潛能分化的能力及無限增殖能力，因此具有更高的侵襲性[5]。自Bourreille[3]首次報道甲胎蛋白陽性的胃癌以來，陸續出現其相關報道，并不斷完善相關概念，于1994年Matsunou等[6]首次提出伴有腸母細胞分化的胃癌。

表1 GAED與非GAED臨床特征的比較

表2 GAED與非GAED臨床病理特征的比較

伴有腸母細胞分化的胃腺癌，又稱為透明細胞胃癌，是胃腺癌的一種罕見的特殊類型[7]，并且與產生AFP的胃癌在組織學及免疫組化上有重疊[8]。臨床以消化道不適及頭暈為主要表現，腫物肉眼以潰瘍型多見，趙蘇蘇等報道8例GAED，其中男6例，女2例，發病年齡61-81歲，多發生于胃的中下段[9]，Murakami等[10]研究 29例 GAED 發現，男 23例，女6例，男女比例4：1，發病平均年齡73歲，14例發生于遠端胃，早期腫瘤平均直徑1.9cm，進展期腫瘤平均最大直徑4.9cm。茍思琪等[11]分析41例GAED 發現，男 33例，女 8例，男女比為 4：1，發病平均年齡64.8歲，36.8%的病例發生于胃竇。本組患者發病年齡45-76歲，平均61.7歲，其中男7例，女3例，男女比例2.4：1，腫瘤最大直徑3-7.5cm，平均4.25cm，70%發生于胃竇部，實驗結果與文獻報道相符，證明GAED好發于中老年男性，胃竇是最常見的發病部位，與普通型胃癌的發病部位相同[12]。

GAED的組織學形態特征常呈管狀，乳頭狀，篩狀，實性巢片狀及囊腺樣結構，并且可出現肝樣腺癌樣或原始腸管樣分化，腫瘤細胞呈柱狀、立方形及多形性，胞漿豐富透亮，并可見嗜酸性小體，Akazawa等[13]報道的51例病例中，所有病例均伴有普通型腺癌成分，68.6%病例出現管狀-乳頭狀結構，31.4%病例出現實性巢片狀結構，但是無腫瘤完全由實性結構組成。另有茍思琪[11]研究發現，85.4%的病例為混合性結構，以管狀-乳頭狀結構為主，14.6%為單純性結構，其中有兩例為實性巢片狀結構，71.3%的病例含有高-中分化的普通型腺癌成分。本組病例均合并普通型腺癌成分，并且90%的病例以管狀-乳頭狀結構為主，1例含有黏液腺癌成分。表明GAED通常合并高中分化普通型腺癌成分。

GAED至少表達SALL4、AFP及glypican-3中的一種腸母細胞分化的免疫組化標記物[10，14]，Matsumoto等[15]報道6例早期GAED表明，SALL4、AFP及glypican-3中陽性率最高的為glypican-3，達到83.3%；Murakami[10]研究表明，29例GAED中SALL4陽性率為83%，AFP的陽性率為 72%，以及glypican-3的陽性率為45%；陸敏雅等[16]報道了8例GAED，其中8例SALL全部陽性表達，陽性率為100%，7例glypican-3陽性或局部陽性表達，而AFP只有3例表達，本實驗示AFP陽性率為40%、glypican-3陽性率為40%、SALL4陽性率為100%。綜合分析以上免疫標記陽性率不相似，可能與實驗抗體克隆號，實驗室條件、實驗操作等因素有關，但是包括本實驗在內的多個實驗均顯示SALL的陽性率要稍高于其他兩個標記物。

目前研究顯示，GAED較普通胃腺癌具有更高的脈管侵犯、神經侵犯、淋巴結轉移及更高的病理學分期。Matsumoto等[15]將6例早期GAED與186例早期傳統胃腺癌對比研究發現，即使是早期胃腺癌，GAED的惡性潛能性也更高，并且術前診斷較困難；Murakami[10]對比分析29例GAED及100例普通型胃腺癌，結果顯示GAED脈管侵犯、淋巴結轉移率均高于普通型胃腺癌，并且約有31%的病人在確診時已出現肝轉移。茍思琦[11]等研究顯示與非GAED相比，GAED具有更高的脈管侵犯、淋巴結轉移率及更高的病理分期，并且在3例早期的病例中有兩例發生了淋巴結轉移。本組實驗也證明GAED的淋巴結轉移率、脈管侵犯、及病理分期明顯高于非GAED，并且1例早期GAED出現淋巴結轉移。所以GAED無論是在進展期還是早期，都具有較高的侵襲性，研究顯示GAED的3年生存率為55.9%，無復發率為44.9%[17]。

胃腺癌的分子分型分為四型：染色體不穩定型、基因組穩定型、EB病毒陽性型以及微衛星不穩定型，Yatagai等[17，18]對 GAED 及普通型胃腺癌進行TP53基因檢測及SMAD4測序，結果顯示51例GAED中有19例發生了TP53基因突變，突變率為37.2%，而普通型腺癌TP53突變率僅為1.01%。45.1%的GAED出現SMAD4基因突變，而普通型胃腺癌的突變率為6.1%，兩者差異具有統計學意義，提示GAED可能為染色體不穩定型。Yamazawa[19]等對具有原始表型的 （彌漫表達 APF、CLDN6、GPC3或SALL4）胃腺癌進行基因檢測，并且與胃癌基因譜對比研究也提示GAED的分子分型應歸為染色體不穩定型。

綜上所述，GAED的生物學行為較普通型胃腺癌更容易出現脈管侵犯、淋巴結轉移，更具有侵襲性。因此在我們日常工作中，如組織學形態腫瘤細胞出現透明樣的胞漿，排列呈乳頭狀或管狀的結構時，要考慮GAED的可能，避免漏診。