硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術在分娩鎮痛中的應用研究＊

胡志強 ，胡千華 ，戴志光 ，文娟 ，陳美萍 ，周文娟 ，曾偉平 ，郭佳瑜

（上海市東方醫院吉安醫院，1.麻醉科；2.手術室；3.產房，吉安 34300）

椎管內阻滯認為是分娩鎮痛的“金標準”[1]，具有產婦清醒，基本沒有運動阻滯，起效快效果好，可進食流質，主動全產程參與，非常適合重度產痛者，還可靈活滿足剖宮產的麻醉需要。目前常用的技術主要包括硬膜外（epidural，EP）阻滯技術、蛛網膜下腔-硬膜外聯合 （combined spinal epidural，CSE）阻滯技術。EP在分娩鎮痛中應用最為廣泛，不良反應少，但是存在阻滯不全發生率高、起效慢等問題 。CSE技術雖然可以提供快速、完善的鎮痛效果，但存在較大的風險隱患（如胎兒心動過緩、產婦瘙癢發生率高等）。一種結合這兩種方法優點的新技術—硬脊膜穿破硬膜外 （dural puncture epidural，DPE）阻滯技術引起麻醉醫生的重視，具體的實施是在硬膜外穿刺成功后，先用25G蛛網膜下腔穿刺針刺破硬脊膜，見有腦脊液流出后拔出，并不在蛛網膜下腔注射藥物，隨后留置硬膜外導管，按硬膜外阻滯管理[2]。2019年以來，我們應用DPE阻滯技術于分娩鎮痛，取得良好效果，為臨床分娩鎮痛增加了一項可供選擇的方法。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ-Ⅱ級，經產科醫師和麻醉醫師評估可經陰道生產，無椎管內阻滯禁忌癥，2019年1月-2020年3月自愿采用分娩鎮痛的產婦120例，年齡20-39周歲，按隨機數字表法分為分成硬膜外（epidural，EP）、蛛網膜下腔-硬膜外聯合（combined spinal epidural， CSE）、硬脊膜穿破硬膜外（dural puncture epidural， DPE）3 組，每組40例。3組產婦年齡、孕周數、BMI指數無顯著差異。排除指標：⑴有嚴重妊娠并發癥；⑵胎位異常；⑶產婦拒絕；⑷BMI指數≥35；⑸多胎妊娠；⑹酒精或阿片類藥物依賴者；⑺中轉剖宮產者。本研究經我院倫理委員會批準。所有操作與用藥獲得產婦或家屬同意并簽署了知情同意書后實施。

1.2 麻醉方法 所有產婦在實施分娩鎮痛前開放上肢靜脈，輸乳酸林格氏液。在自然臨產有規律宮縮(宮縮間期小于5min，持續時間長于30s）、產婦要求實施分娩鎮痛后左側臥位進行EP或CSE或DPE穿剌，使用25 G蛛網膜下腔穿刺針進行DPE和CSE操作，穿剌點選擇L2-3或L3-4。硬膜外向頭端置管3-4cm，EP和DPE組平臥后回抽無血液和腦脊液注入1%利多卡因4ml試驗量，5min后測麻醉平面，無脊麻后首次量為0.1%羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼混合液8-12ml，半小時后持續泵注上述混合液6-8ml/h，如VAS≥4分硬外注射上述混合液5ml。CSE組蛛網膜下腔注入羅哌卡因2.5mg（腦脊液稀釋至 2.0-2.5ml），平臥0.5h后或VAS≥4分回抽無血液和腦脊液硬膜外注射0.1%羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼混合液6ml，后持續泵注上述混合液6-8ml/h，如VAS≥4分硬外注射上述混合液5ml。

1.3 觀察指標

1.3.1 3組分娩鎮痛的效果 記錄30min后感覺阻滯平面和是否有肛門墜落感、視覺模擬評分（VAS）＜2分所需時間，單側阻滯發生率、對下肢運動阻滯程度評分（Bromage分級：0級-無運動神經阻滯；1級-不能抬腿；2級-不能彎曲膝部；3級-不能彎曲踝關節）、麻醉藥物總用量。

1.3.2 3組分娩過程的觀察 分娩鎮痛開始到第二產程結束的時間、催產素使用、胎兒娩出后1min和5min APGAR評分。

1.3.3 觀察3組產婦的不良反應 記錄產婦生命體征、產熱、瘙癢、惡心嘔吐、產后頭痛等副作用發生情況。

1.4 統計學處理 所有數據均采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（）表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組產婦的一般情況 見表1。

表1 3組產婦年齡、孕周數、BMI指數值比較（）

表1 3組產婦年齡、孕周數、BMI指數值比較（）

注：P＞0.05

30.4±2.6 30.8±2.7 30.1±2.3組別 年齡 孕周數 BMI指數EP CEA DPE 27.5±4.8 28.1±4.5 27.9±4.2 39.3±1.6 38.8±1.7 39.1±1.4

2.2 分娩鎮痛的效果 3組產婦30min后感覺阻滯上部平面均達T10，余觀察指標，見表2。

2.3 3組產婦分娩過程的產程時間、催產素使用例數、新生兒APGAR評分 見表3。

2.4 產婦的不良反應 3組產婦生命體征基本平穩，出現血壓下降超過基礎血壓20%囑產婦左側臥位，加快輸液，5min后血壓上升，無使用血管活性藥物者，SPO2、HR平穩。見表4。

表3 3組產婦分娩過程的產程時間、催產素使用例數、新生兒APGAR 評分比較（）

表3 3組產婦分娩過程的產程時間、催產素使用例數、新生兒APGAR 評分比較（）

注：產程時間、APGAR評分3組無顯著差異（P＞0.05)；催產素使用例數CEA與DPE、EP相比有顯著差異（*P＜0.05）

組別 產程時間（min）催產素使用（例數/%)APGAR評分1min 5min EP CEA DPE 328±36 343±45 305±41 18(45)25(62.5*)21(52.5)8.4±0.3 8.6±0.2 8.5±0.4 9.7±0.4 9.8±0.5 9.7±0.1

表4 3組產婦分娩過程不良反應數據比較（）

表4 3組產婦分娩過程不良反應數據比較（）

注：產熱、瘙癢、惡心嘔吐、產后頭痛三組無顯著差異（P＞0.05)；低血壓DPE與CEA、EP相比無顯著差異（P＞0.05)；CEA與EP相比有顯著差異（*P＜0.05）

組別 產熱 瘙癢 惡心、嘔吐EP CEA DPE產后頭痛2(5.0)3(7.5)3(7.5)2(5.0)3(7.5)2(5.0)4(10.0)6(15.0)4(10.0)低血壓2(5.0)3(7.5)3(7.5)0 0 0

2.5 對宮縮頻率和強度的影響 CEA組注射藥物后出現宮縮強度減弱和頻率減慢，約半小時后恢復，PE和DPE組也出現宮縮強度減弱和頻率減慢，但程度較輕。

3 討論

1958年國外報道一例硬脊膜意外穿破后放置硬膜外導管，雖然回抽沒有發現腦脊液，在硬膜外給藥后15 min患者出現全脊髓麻醉。1988年，有人從硬膜外腔注射造影劑后，造影劑通過硬脊膜穿刺孔進入蛛網膜下腔，在蛛網膜下腔也顯影，這些研究促進了硬脊膜穿刺孔與藥物滲透關系的認識，進而逐漸發展形成了DPE。1996年，Suzuki等[2]首次描述并研究了這種椎管內阻滯技術。DPE阻滯技術的理論依據是麻醉藥物本就可以從硬膜外腔通過完整的硬脊膜滲透到蛛網膜下腔，而硬脊膜穿刺形成的穿刺孔易化了該過程；高容量的麻醉藥物注入硬膜外腔后使其壓力增高，藥物順壓力梯度經穿刺孔由硬膜外腔滲透至硬膜下腔和蛛網膜下腔，類似小劑量連續蛛網膜下腔麻醉，因而增強了分娩鎮痛效果[3]。

表2 分娩過程記錄（）

表2 分娩過程記錄（）

注：肛門墜落感DPE與EP相比有顯著差異（*P＜0.05），DPE與CEA相比無顯著差異（P＞0.05)；VAS＜2分所需時間DPE與EP相比有顯著差異（**P＜0.05）；Bromage分級DPE與CEA相比有顯著差異（***P＜0.05）；麻醉藥物總用量DPE與EP相比有顯著差異（****P＜0.05）

組別 肛門墜落感(例) VAS＜2分所需時間（min）單側阻滯發生率(例/%) Bromage 分級 麻醉藥物總用量舒芬太尼（ug） 羅哌卡因（mg）EP CEA DPE 4* 0 1 16.6±2.7**3.6±0.4 11.2±2.6 2(3.3)0(0)1(1.7)0.72±0.23 1.65±0.35***1.02±0.28 30.2±4.3****23.9±3.4 25.7±3.6 59.7±6.3****48.6±5.8 52.4±6.1

影響DPE效果的因素有：⑴硬脊膜穿刺孔大小。藥物通過硬脊膜穿刺孔滲透至蛛網膜下腔的量與穿刺針的孔徑成正比，但術后頭痛發生率也高，經研究證實，25G、26G穿刺針最適合用于DPE操作[2]。⑵硬膜外藥物的種類、濃度及容量。嗎啡、利多卡因、羅哌卡因、舒芬太尼容易通過硬脊膜穿刺孔滲透至蛛網膜下腔，濃度越高、容量越大，越容易滲透。⑶硬膜穿刺孔與硬膜外注藥點的距離和藥物與硬脊膜的接觸面積。硬膜穿刺孔與硬膜外注藥點距離越近，接觸面積越大，藥物在硬膜外腔的易化效果也越明顯[4]。

DPE應用于分娩鎮痛的優勢有：⑴起效較快，對下肢運動阻滯輕。Chau等開展的一項前瞻性隨機雙盲試驗比較了DPE、CSE（都使用25 G蛛網膜下腔穿剌針）、EP這3種椎管內技術對分娩鎮痛效果的影響，所用藥物為布比卡因復合芬太尼，結果發現3組達到VAS評分≤1分所需時間的中位數分別為：CSE 組 2min，DPE 組 11min，EP 組 18min，我們觀察到結果亦相似。DPE組較CSE組Bromage分級低，說明其對下肢運動阻滯輕。⑵可以提供更好的骶尾部鎮痛效果。由于DPE相似于連續蛛網膜下腔小劑量阻滯，骶尾部阻滯完善，在分娩鎮痛中可以減少產婦肛門墜脹感，提高硬膜外阻滯效果[10]。產婦有肛門墜落感，說明其骶神經阻滯未達到S4水平。3組比較，PE組肛門墜落感4例，CEA無肛門墜落感產婦，DPE 1例，觀察結果也支持這一論斷。⑶減少麻醉藥用量。EP組患者中途額外給藥的首次時間明顯縮短、VSA評分明顯增高、患者自控鎮痛次數和麻醉藥物用量明顯增加，與勞建新等得出的結果一致[9]。⑷降低傳統椎管內阻滯技術的相關風險。產前發熱、胎心減慢、產婦瘙癢、低血壓等是椎管內分娩鎮痛最為常見的并發癥。尤其是CSE雖然可以提供快速的鎮痛效果，但是由于直接于蛛網膜下腔注射鎮痛藥物，產婦不良反應的發生更多。有研究發現DPE組較CSE組剖宮產、產前發熱、胎心減慢、瘙癢例數明顯減少[4]。本課題組觀察3組產婦瘙癢、低血壓發生率無明顯差異，未出現子宮高張力，可能與產婦蛛網膜下腔只用羅哌卡因相關。產前發熱的機制目前為止尚不清楚，有研究提出，可能的原因有阻滯平面以上血管收縮，減少熱量散失，或由于鞘內注射鎮痛藥物，干擾機體的免疫平衡等[8]，課題組發現3組產婦分娩鎮痛時發熱無明顯差異，但麻醉醫師仍應高度關注這些潛在的風險。3組產婦未觀察到產后頭痛發生。

分娩鎮痛可使第一產程時間延長，宮縮乏力的發生率增加[15]，隨著對分娩鎮痛技術不斷實踐和總結，無創助產技術[6]以及產程干預措施正確實施和縮宮素的使用[7]，潛伏期開始分娩鎮痛不影響產程[10，11]或可致產程縮短在臨床上逐步得到驗證[12-14]，我們觀察到3組產婦的產程無明顯差異。

綜上所述，DPE是一種安全、有效的分娩鎮痛技術，其鎮痛效果較EP更完善、更快速，盡管其鎮痛起效速度不如CSE，由于避免直接蛛網膜下腔注藥，故母體胎兒的相關不良事件發生率降低，下肢阻滯程度輕。因此，與其他兩種經典的椎管內阻滯技術相比，DPE在分娩鎮痛中有著更高的效益/風險比值，值得臨床推廣使用。