臍靜脈置管序貫PICC置管在極低出生體重兒中的應(yīng)用＊

周嬋 ，盧曉燕 ，李莉 ，唐文燕

（江西省婦幼保健院NICU，南昌 330006）

據(jù)《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》公布的數(shù)據(jù)，我國早產(chǎn)兒數(shù)量排全球第二，早產(chǎn)已成為我國嬰兒死亡的首位死因[1]，國內(nèi)的報道極低出生體重兒(VLBW)發(fā)生率為1%，但因?yàn)榇蠖鄶?shù)農(nóng)村地區(qū)的統(tǒng)計資料不全，中國實(shí)際VLBW的發(fā)生率可能更高[2]，而在早產(chǎn)兒中，極低出生體重兒臨床問題較多、病死率較高，是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)。在極低出生體重兒的救治中，因其出生體重小，原發(fā)疾病重，腸道耐受性較差等因素，常需較長時間的使用靜脈藥物或靜脈營養(yǎng)[3]，建立一條有效、持續(xù)的靜脈通路可減少對患兒的刺激，減輕患兒穿刺痛苦等作用[4]。本研究對比了在我院治療的389例VLBW在不同靜脈通道下的救治效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年7月至2019年7月入住本院的胎齡＜32周，出生體重＜1500g的VLBW共389例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴出生胎齡＜32周，出生體重＜1500g的VLBW；⑵需要中長期靜脈營養(yǎng)治療，且輸注液體均含中長鏈脂肪酸；⑶患兒家屬同意并簽署中心靜脈置管同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴下肢或臀部有血運(yùn)障礙；⑵腹膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、臍炎、臍膨出、臍出血、臍畸形；⑶患兒有嚴(yán)重全身性感染、菌血癥。

1.2 方法 選取2016年7月至2019年7月在我院NICU住院且需要中長期靜脈營養(yǎng)治療的極低出生體重早產(chǎn)兒389例，分為實(shí)驗(yàn)組（UVC+PICC組）和對照組（PVC組、UVC+PVC 組）。

UVC+PICC組 （出生24h內(nèi)予UVC，置管7-10d 后拔出 UVC 序貫 PICC[5]）：139 例，胎齡(29.44±1.59)周，出生體質(zhì)量(1.24±0.13)kg；

PVC組（住院期間只給予外周靜脈置管）：102例，胎齡(29.42±1.41)周，出生體質(zhì)量(1.25±0.14)kg；UVC+PVC組（臍靜脈置管聯(lián)合外周靜脈置管）：148例，胎齡(29.58±21.12)周，出生體質(zhì)量(1.22±0.18)kg；各組之間的體重和胎齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 觀察3組患兒在住院30d內(nèi)外周靜脈穿刺次數(shù)；出生后第10天較第2天、第20天較第10天、第30天較第20天、奶量增長百分比，及第30天較第二天奶量增加量；出生后第10天、第20天、第30天體重增長百分比及第30天體重增加量（均與出生體重比較）；敗血癥發(fā)生；住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，采用方差分析及卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計，檢驗(yàn)水平為P＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒相關(guān)指標(biāo)比較 UVC+PICC組和UVC+PVC組、PVC組比較：外周靜脈穿刺次數(shù)（次）減少、住院天數(shù)（d）減少、奶量增加（ml）明顯；出生后第20天體重 （g/d）和第30天體重增長明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，（P＜0.05）；而出生后第 10天的體重增長不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 3組患兒相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 3組患兒相關(guān)指標(biāo)比較()

UVC+PICC組 UVC+PVC組 PVC組 F P穿刺次數(shù)住院天數(shù)出生體重出生10天體重出生20天體重出生30天體重出生當(dāng)天奶量出生10天奶量出生20天奶量出生30天奶量3.74±2.97 40.56±16.76 1.24±0.13 1.28±0.19 1.54±0.18 1.74±0.19 0.04±0.18 11.18±4.30 19.67±6.58 28.62±6.76 9.73±4.94 45.66±13.54 1.22±0.18 1.27±0.17 1.50±0.19 1.68±0.20 0.08±0.26 10.83±4.45 18.90±5.74 27.38±5.29 13.07±4.93 49.37±16.83 1.25±0.14 1.27±0.16 1.43±0.20 1.59±0.21 0.07±0.29 9.55±4.63 16.37±6.24 24.14±6.96 143.04 9.70 1.27 0.15 9.99 171.21 1.02 4.22 8.85 15.38 0.000 0.000 0.142 1.102 0.000 0.000 0.206 0.012 0.000 0.000

2.2 3組患兒相關(guān)指標(biāo)比較 3組患兒敗血癥、喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的發(fā)生相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。 見表 2。

表2 3組患兒相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

早產(chǎn)兒是指出生時胎齡 ＜37周的新生兒，出生體重在1000-1500g的早產(chǎn)兒稱為極低出生體重早產(chǎn)兒(very low birth weight，VLBW)[6]。 極低出生體重早產(chǎn)兒，病情危重，胃腸功能發(fā)育不成熟，在出生幾周內(nèi)無法通過胃腸途徑獲取足夠的營養(yǎng)，需要長時間靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)及其他液體[7]。為此，自20世紀(jì)90年代開始，國內(nèi)較多的NICU陸續(xù)應(yīng)用PICC解決這一難題。臍靜脈置管聯(lián)合經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管已成為國外新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）常用的靜脈通道組合[8]。但VLBW出生數(shù)天內(nèi)皮膚薄、易水腫和血管纖細(xì)，在PICC穿刺和固定時較困難。樓曉芳等[9]穿刺52例VLBW出現(xiàn)導(dǎo)管異位 7例(13.46%)，送管困難 6例(11.54%)，有 2例患兒因皮膚水腫穿刺不成功而放棄。而臍靜脈置管不受早期四肢水腫的影響，臍血管清晰可見，且管徑相對較粗，VLBW分娩后，臍帶未干前，利用此血管插管操作容易。然而有研究報道，臍靜脈留置時間的長短與中心靜脈相關(guān)性血流感染（central line-associated blood stream infection，CLABSI）呈正相關(guān)，臍靜脈置管時間＞7d的中心靜脈相關(guān)性血流感染發(fā)生率是臍靜脈置管時間≤7d的5.48倍，同時早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量兒機(jī)體防御力弱、免疫功能差，極易發(fā)生感染[10]。因此，臍靜脈不能提供長期的靜脈輸液通道。

有研究報道，采用臍靜脈插管與PICC的聯(lián)合連續(xù)使用可為患兒提供長期靜脈通道，并能減少住院時間與穿刺次數(shù)，具有較強(qiáng)的臨床應(yīng)用價值[11]，本研究同樣發(fā)現(xiàn)：患兒靜脈穿刺次數(shù)、住院時間、奶量增加方面，UVC+PICC組明顯優(yōu)于UVC+PVC組和PVC組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；盡管患兒出生后第10天體重增長無差異 （P＞0.05），但出生后第20天和第30天體重增長明顯（P＜0.05），這一結(jié)果可能與患兒早期生理性體重下降有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。于新穎等[5]研究發(fā)現(xiàn)，將臍靜脈置管控制在7-10d，最長不超過14d，拔除臍靜脈后連續(xù)應(yīng)用PICC不會增加感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，可作為NICU中救治極低出生體重兒維持靜脈通路的主要方法，本研究也是將患兒臍靜脈留置時間控制在7-10d，結(jié)果顯示，UVC+PICC組敗血癥和喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率確實(shí)沒有增加，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。此外，鮑秀蘭主任醫(yī)師表示孩子越小，大腦發(fā)育越快，需要睡眠時間就越多；早產(chǎn)兒需要的睡眠時間比足月兒長，睡眠有利于腦功能的恢復(fù)、能保存嬰兒的能量，有助腦發(fā)育的增強(qiáng)；尤其2歲之前睡眠是寶寶大腦發(fā)育的黃金時期，高質(zhì)量的睡眠有助于他們體格生長和智能發(fā)育。而穿刺次數(shù)的減少就意味著不必要的干預(yù)減少，從而增加了睡眠時間。

綜上所述，UVC聯(lián)合PICC是一項安全且值得在NICU推廣的技術(shù)，同時該技術(shù)對VLBW神經(jīng)系統(tǒng)及智力發(fā)育、遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響值得廣大醫(yī)護(hù)工作者做進(jìn)一步研究。