腰硬聯(lián)合麻醉下不同年齡段的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA內(nèi)固定術(shù)的臨床分析

程偉，詹劍鋒，葛小妹

（江西省婺源縣人民醫(yī)院，上饒 333200）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于60歲以上老年人群，可由暴力、交通事故、骨質(zhì)疏松等多種因素造成，嚴(yán)重威脅老年人的生命健康安全[1]。若不予以積極有效的手術(shù)治療，可在一定程度上增加髖關(guān)節(jié)遺留翻、下肢外旋以及髖關(guān)節(jié)短縮畸形等并發(fā)癥的發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)，不僅給患者造成了較大的痛苦，同時(shí)會(huì)明顯增加患者的治療難度以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。由此可見，針對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，選擇可靠性較高、創(chuàng)傷性較小以及手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短的術(shù)式顯得極為重要，亦是目前臨床研究的熱點(diǎn)。PFNA內(nèi)固定術(shù)是近年來(lái)所開展的一種新型股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療方式，其對(duì)股骨骨折療效確切，且已得到國(guó)內(nèi)外大量研究的證實(shí)[3，4]。然而，該術(shù)式對(duì)不同年齡段的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果是否有差異，究竟哪個(gè)年齡群體的老年患者更適合此類手術(shù)，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較為少見。本研究旨在比腰硬聯(lián)合麻醉下不同年齡段的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA內(nèi)固定術(shù)的臨床療效。現(xiàn)作以下報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 將我院自2016年1月至2019年6月收治的60例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者納入研究。入選標(biāo)準(zhǔn)[5]：⑴所有受試者均經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；⑵均擬行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療；⑶年齡60-89歲；⑷并無(wú)臨床病歷資料缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴心、腎、腦等重要臟器發(fā)生重大病變者；⑵伴有下肢其他類型骨折或（和）感染者；⑶精神異常或無(wú)法完成相關(guān)治療、調(diào)查者；⑷研究過(guò)程中因各種原因退出或失訪者；⑸正接受其他研究者。所有受試者均知情并簽同意書，由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 ⑴分組方式：將所有受試者按照年齡段的差異分成A組 （年齡60-69歲）20例，B組（年齡70-79歲）20例，C組（年齡80-89歲）20例。⑵手術(shù)方式：所有受試者均于腰硬聯(lián)合麻醉下實(shí)施微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定術(shù)治療：術(shù)前均實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉處理，隨后在牽引床上開展閉合式復(fù)位。于C臂機(jī)透視條件下明確復(fù)位效果較佳后，自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上到近側(cè)位作一長(zhǎng)度為4-5cm的切口，充分暴露大轉(zhuǎn)子，明確梨狀窩部位，同時(shí)選擇其前外側(cè)和大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)處，通過(guò)開口錐作一開口，借助電鉆于定位套筒的指導(dǎo)下置入定位導(dǎo)針至股骨髓腔內(nèi)。再次在C臂機(jī)透視下明確定位導(dǎo)針的位置，保證其處于股骨髓腔后擴(kuò)髓位，隨后插入PFNA主釘。明確釘位無(wú)誤后，適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)向器，直至其和股骨頸前傾角一致為止。上述操作完畢后再向股骨頸內(nèi)置入導(dǎo)針直至股骨頸中下1/3部位，且借助C臂機(jī)定位，測(cè)探后擴(kuò)髓，將中空螺旋刀頭擰入其中，保證頭端位處于股骨頭下0.5-1.0cm處。最后于導(dǎo)向器的引導(dǎo)下，釘體遠(yuǎn)端需打進(jìn)鎖釘予以內(nèi)固定，隨后將安裝架拆除，擰入釘尾螺帽，于C臂機(jī)的透視下確定內(nèi)固定位置良好，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組臨床療效，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能變化情況，手術(shù)前后血清Sclerostin、OPG水平。其中臨床療效的評(píng)估主要是通過(guò)手術(shù)指標(biāo)完成，主要涵蓋以下幾點(diǎn)：⑴手術(shù)時(shí)長(zhǎng)；⑵術(shù)中出血量；⑶切口長(zhǎng)度；⑷骨折愈合時(shí)間；⑸住院時(shí)長(zhǎng)；⑹醫(yī)療費(fèi)用。術(shù)后并發(fā)癥主要涵蓋深靜脈血栓、髖內(nèi)翻、切口感染及內(nèi)固定松動(dòng)等。髖關(guān)節(jié)功能的評(píng)估主要是通過(guò)Harris評(píng)分實(shí)現(xiàn)[6]，總分0-100分，得分越高預(yù)示髖關(guān)節(jié)功能越佳。血清Sclerostin、OPG水平檢測(cè)：分別選擇術(shù)前1d和術(shù)后3d采集所有受試者清晨空腹靜脈血5ml，進(jìn)行時(shí)長(zhǎng)為10min的3000r/min離心處理后，取血清以酶聯(lián)免疫吸附法完成檢測(cè)。具體操作遵循試劑盒說(shuō)明書完成，試劑盒均由武漢博士德生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 22.0軟件完成數(shù)據(jù)的分析，以%以及()實(shí)現(xiàn)計(jì)數(shù)、計(jì)量資料的表示，進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。多組間的對(duì)比通過(guò)單因素方差分析。P＜0.05即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)評(píng)價(jià) A組骨折愈合時(shí)間少于B組和C組，且B組骨折愈合時(shí)間少于C組（均 P＜0.05），見表 1。

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)評(píng)價(jià)（）

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)評(píng)價(jià)（）

注：與 A 組相比，#P＜0.05；與 B 組相比，*P＜0.05

例數(shù)20 20 20組別A組B組C組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min） 術(shù)中出血量（ml） 切口長(zhǎng)度（cm） 骨折愈合時(shí)間（d） 住院時(shí)長(zhǎng)（d） 醫(yī)療費(fèi)用（萬(wàn)元）47.94±5.12 48.10±5.01 48.49±5.04 150.92±8.34 151.23±8.45 151.35±8.60 4.17±2.04 4.25±2.06 4.31±2.07 12.33±1.04 13.84±1.44#14.94±1.52#*17.56±1.05 17.62±1.07 17.84±1.10 2.14±0.24 2.16±0.23 2.20±0.26

2.2 3組術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià) A組并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組與C組，且 B組低于C組（均 P＜0.05），見表2。

表2 3組術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)

2.3 3組手術(shù)前后Harris評(píng)分評(píng)價(jià) 3組手術(shù)前后Harris評(píng)分對(duì)比均不明顯（均 P＞0.05），見表 3。

表3 3組手術(shù)前后Harris評(píng)分評(píng)價(jià)（分，）

表3 3組手術(shù)前后Harris評(píng)分評(píng)價(jià)（分，）

組別 例數(shù) 手術(shù)前 手術(shù)后A組B組C組20 20 20 54.12±6.45 54.29±6.32 55.35±6.14 83.45±10.54 81.04±11.38 80.67±11.49

2.4 3組手術(shù)前后血清Sclerostin、OPG水平評(píng)價(jià)A組手術(shù)后血清Sclerostin水平低于B組及C組，且B組手術(shù)后血清Sclerostin水平低于C組（均P＜0.05），見表 4。

3 討論

表4 3組手術(shù)前后血清Sclerostin、OPG水平評(píng)價(jià)（）

表4 3組手術(shù)前后血清Sclerostin、OPG水平評(píng)價(jià)（）

注：與 A 組相比，#P＜0.05；與 B 組相比，*P＜0.05

組別 例數(shù)Sclerostin（pg/ml）手術(shù)前 手術(shù)后OPG（pmol/L）手術(shù)前 手術(shù)后A組B組C組20 20 20 91.38±12.04 91.44±12.06 91.50±12.07 75.01±8.52 81.50±9.51#86.83±10.45#*11.26±3.17 11.45±3.25 11.37±3.20 12.40±3.25 12.28±3.19 12.20±3.16

股骨轉(zhuǎn)子間骨折作為老年人常見骨折之一，由于保守治療的周期相對(duì)較長(zhǎng)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，因此手術(shù)治療已成為該類骨折患者治療的首選[7-9]。目前，臨床上應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)方式包括側(cè)方釘板系統(tǒng)以及髓內(nèi)釘系統(tǒng)兩類。

側(cè)方釘板系統(tǒng)主要包括動(dòng)力髖螺釘以及經(jīng)皮加壓鋼板等，髓內(nèi)釘系統(tǒng)主要為PFNA。其中PFNA的設(shè)計(jì)主要是以寬大螺旋刀片替代傳統(tǒng)股骨近端髓內(nèi)釘?shù)穆葆敚衣菪镀闹萌敕绞綖閾羧耄虼丝杀ＷC刀片的自動(dòng)鎖定，減少刀片對(duì)股骨頭頸內(nèi)的骨質(zhì)所產(chǎn)生的破壞，具有一定的防旋以及加壓作用[10-12]。同時(shí)，因螺旋刀片表面積相較于傳統(tǒng)股骨近端髓內(nèi)釘以及動(dòng)力髖螺釘較大，在打入過(guò)程中可發(fā)揮一定的骨質(zhì)鎮(zhèn)壓作用，繼而增強(qiáng)螺旋刀片以及骨質(zhì)之間的錨合力，發(fā)揮穩(wěn)定骨折端的目的。此外，PFNA主釘直徑較小，無(wú)需擴(kuò)髓便可有效減少對(duì)內(nèi)骨膜血供的破壞，促進(jìn)骨折的愈合[13，14]。另有相關(guān)研究報(bào)道表明，PFNA的主釘具有6°外翻角設(shè)計(jì)，有利于從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入，同時(shí)有效避免股骨近端血供的損害，為骨折的愈合以及復(fù)位提供有力條件，創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低[15-17]。基于此，可將PFNA內(nèi)固定術(shù)用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療中，但考慮到老年患者機(jī)體耐受性差，該術(shù)式對(duì)不同年齡段老年患者的療效及安全性仍有待探討。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組骨折愈合時(shí)間少于B組和C組，且B組骨折愈合時(shí)間少于C組。提示隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，腰硬聯(lián)合麻醉下行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果下降。分析原因，隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，患者骨形態(tài)發(fā)生蛋白、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β等促進(jìn)骨折愈合的生長(zhǎng)因子以及胰島素樣生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的數(shù)量較少，且活性相對(duì)較差，因此不利于患者的術(shù)后早日康復(fù)。與此同時(shí)，年齡越大的患者全身各項(xiàng)器官功能相對(duì)較差，骨質(zhì)疏松程度亦更為嚴(yán)重，而PFNA內(nèi)固定術(shù)的把持力相對(duì)較差，從而增加了骨折臨床愈合的時(shí)間。此外，A組并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組與C組，且B組低于C組，提示了隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，腰硬聯(lián)合麻醉下行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。究其原因，骨折部位的有限微動(dòng)能會(huì)增加骨折斷端的創(chuàng)傷、血管以及炎癥反應(yīng)，骨膜遭受微動(dòng)和肌肉收縮產(chǎn)生的應(yīng)力作用會(huì)促進(jìn)骨痂的形成，而年齡越大患者術(shù)后功能鍛煉普遍較少，骨折部位以及骨膜所遭受的微動(dòng)相應(yīng)減少，繼而增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。另外，Sclerostin主要是由骨細(xì)胞合成、釋放的一種糖蛋白，可發(fā)揮抑制骨形成的作用。而本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組患者手術(shù)后血清Sclerostin表達(dá)水平均明顯降低。這提示了腰硬聯(lián)合麻醉下行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的可能機(jī)制和降低Sclerostin水平密切有關(guān)。且隨著患者年齡的增長(zhǎng)，Sclerostin水平降低越不理想，考慮其主要原因可能和年齡越大的患者機(jī)體抵抗力以及免疫力相對(duì)低下有關(guān)。

綜上所述，隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，腰硬聯(lián)合麻醉下行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果有所下降，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之升高，對(duì)于高齡患者，應(yīng)優(yōu)化手術(shù)治療方案，增加圍術(shù)期護(hù)理，以降低PFNA治療風(fēng)險(xiǎn)，提高療效。