高危型人乳頭瘤病毒在2年內自然清除及持續感染與宮頸病變關系的研究＊

袁建暉，范燕燕，謝彤

（江西省婦幼保健院，南昌 330006）

HPV被認為與全世界5%的癌癥發生有關系，由于生理特性所致，幾乎所有的宮頸癌都有HPV感染的參與[1]。大部分HPV感染的患者不會有癥狀和疾病發生，因為有研究稱HPV會在感染后的數月內清除[2]。目前普遍認為 HR-HPV具有致癌性，持續的HR-HPV的感染被認為可以預測婦女隨后罹患宮頸癌的風險較高。持續HR-HPV感染可導致不同級別的宮頸上皮病變的發生，在未經干預治療的情況下最終在5-14年引起宮頸高級別病變和宮頸癌[3]。因此持續HR-HPV感染的患者應引起重視，進而通過研究HR-HPV自然清除率而對宮頸的未來結局做出預判。目前的一些研究稱HR-HPV的型別、是否為多重感染、年齡、病毒載量、患者性伴侶數與性生活方式及初始性生活年齡等可影響HR-HPV的清除。其中高病毒載量被認為是引起HR-HPV持續存在和發展為CIN（子宮頸上皮病變）的重要因素，因此提出高病毒載量閾值可被用來預測高級別CIN的發生[4-6]。本次研究采用HC-II法檢測患者HPV-DNA，通過對HRHPV陽性患者進行為期2年的隨訪，旨在發現HR-HPV的清除率和影響因素；對HR-HPV持續陽性患者進行分析，比較慢性宮頸炎與宮頸病變組織中病毒載量的變化趨勢，探討病毒載量預測宮頸病變發生的可能性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究選取2017年4月至2017年9月于江西省婦幼保健院婦科門診進行常規婦科檢查婦女，檢查前72h內無陰道沖洗、無同房、無陰道用藥，既往無子宮切除史、無放化療病史、無宮頸疾病治療史，無其他相關免疫疾病史，知情同意后行HR-HPV檢測和液基細胞細胞學檢查。共納入483例患者進行隨訪，年齡區間為19-67歲，平均年齡為(38.25±9.98)歲，各入組患者均未進行藥物及其他治療干預。

1.2 研究方法 HR-HPV檢測使用HC-II檢測法，采取宮頸管標本進行HPV-DNA的檢測，所包含的 高 危 型 別 為 ：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、及 68，以 HPV-DNA≥1pg/ml為陽性標準。所有入組者均行液基細胞細胞學 （TCT）檢測，當HPV-DNA≥1pg/ml同時陰道鏡檢查，必要時取活檢（由資深陰道鏡醫師判讀，當符合國際宮頸病理與陰道鏡聯盟的異常陰道鏡判讀時取活檢）。 入組標準為：HPV-DNA≥1pg/ml，TCT 為NILM，陰道鏡病理檢查為陰性（慢性宮頸炎）。

1.3 隨訪時間 對入組患者的HPV-DNA檢測結果，進行2年的隨訪，隨訪期間無臨床干預。如果HPV-DNA轉陰則隨訪終止，判定為HR-HPV感染自然清除；若未轉陰則繼續觀察至2年。隨訪時間間隔為：每6-12個月行一次HPV-DNA檢測，若檢測HPV-DNA≥1pg/ml者，則行陰道鏡檢查，當判讀為異常陰道鏡所見時行宮頸病理活檢，篩查出觀察期間宮頸病變患者。

1.4 統計學方法 應用SPASS 20.0軟件進行數據分析，2年內HR-HPV自然清除組與持續感染組平均年齡之間采用t檢驗；按不同年齡組別與初始病毒載量組別為變量的HR-HPV2年內清除率之間比較采用χ2檢驗；HR-HPV自然清除時間表示方法為均數±標準差，組間差異檢驗方法選擇t檢驗；針對HR-HPV2年內持續感染病例，分析慢性宮頸炎與宮頸病變組在初始、1年、2年HPV載量的差異比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 HR-HPV清除的的一般情況 本研究共入組觀察了483例患者，其中1年內轉陰者為270例，清除率為55.9%；2年內轉陰者為394例，清除率81.6%；在2年內所有轉陰（自然清除）患者中，平均清除時間為12.7個月95%CI(12.2個月-13.3個月)。

2.2 HR-HPV清除與年齡之間的關系 入組患者的平均年齡為(38.25±9.98)歲，2年內自然清除者平均年齡為(37.70±9.88)歲，未清除平均年齡為40.(69±10.14)歲，t檢驗比較發現兩者之間無統計學差異（P＝0.903）。共有394例患者在2年清除，各年齡組別中2年內清除率分別為：＜30歲 （86.5%）；30-39歲 （84.9%），40-49歲 （78.1%），≥50歲（73.9%），χ2檢驗提示各年齡組別之間清除率無明顯差異（P＝0.081）。 見表 1。

表1 不同年齡組別之間清除率的比較

各年齡組別之間在2年內自然清除率無統計學差異（χ2＝6.732，P＝0.081）

不同年齡組別2年內所有轉陰患的平均清除時間分別為：＜30歲、30-39歲、40-49歲的平均清除時間均不存在顯著差異（＜30歲VS30-39歲t＝0.610，P＝0.543；30-39 歲 VS40-49 歲 t＝0.809，P＝0.419；＜30 歲 VS40-49 歲 t＝0.132，P＝0.895），≥50 歲的平均清除時間均明顯低于其他三組 （≥50歲VS＜30 歲 t＝2.523，P＝0.013;≥50 歲 VS30-39 歲 t＝2.260，P ＝0.025;≥50 歲 VS40-49 歲 t＝2.799，P ＝0.006），見表 2。

表2 不同年齡組別之間清除時間的比較()

表2 不同年齡組別之間清除時間的比較()

清除時間（個月）＜30歲30歲≤年齡＜40歲40歲≤年齡＜50歲≥50歲12.81±1.14 12.72±1.06 12.83±1.09 12.32±1.01

2.3 初始病毒負荷載量與清除時間的關系 將初始病毒負荷載量按 HPV-DNA＝1-10pg/ml、10-100pg/ml及＞100pg/ml分為低病毒載量組、中病毒載量組和高病毒載量組3組，分別計算其2年內自然清除率及平均清除時間。2年內低、中、高病毒載量組自然清除率分別為：87.1%、80%、72%，χ2檢驗提示低病毒載量組與高病毒載量組在2年內自然清除率有統計學差異（χ2＝10.853，P＝0.001），但低病毒載量組與中病毒載量組之間 （χ2＝3.592，P＝0.067）和中病毒載量組與高病毒載量組之間（χ2＝2.249，P＝0.175）在2年內自然清除率的比較無統計學差異，見表3。

表3 不同初始病毒負荷載量組別之間清除率的比較

3組患者在2年內共有394例清除，其平均清除時間分別為：低病毒載量組平均清除時間相比中病毒載量組與高病毒載量組明顯縮短 （低病毒載量組 VS 中病毒載量組 t＝11.117，P＝0.000； 低病毒載量組 VS 高病毒載量組 t＝7.693，P＝0.000），高病毒載量組與中病毒載量組的平均清除時間無明顯差異（t＝1.392，P＝0.165），見表 4。

表4 不同年齡組別之間清除時間的比較()

表4 不同年齡組別之間清除時間的比較()

清除時間（月）低病毒載量組中病毒載量組高病毒載量組12.10±1.08 13.44±1.04 13.23±1.01

2.4 2年內未自然清除者病毒載量與宮頸病變的關系 89例患者在2年內HR-HPV未自然清除，陰道鏡病理隨訪有28例患者在2年內出現宮頸病變，其中CIN1患者25例、CIN2患者2例、CIN3患者1例，61例患者仍為慢性宮頸炎，宮頸疾病的發生率為31.5%，其中CIN2+發生率為3.37%。將未自然清除者按陰道鏡病理結果分為慢性宮頸炎組與宮頸病變組，分析兩者的初始病毒載量、隨訪1年病毒載量、隨訪2年病毒載量有無統計學差異。經χ2檢驗提示兩者病毒載量在初始、1年、2年的隨訪中均無統計學差異，P＝0.557、P＝0.734、P＝0.124。

3 討論

3.1 HR-HPV的清除率 哥倫比亞發布的一項研究稱[7]，對于一組中位年齡為29歲的婦女進行為期5年的隨訪發現HR-HPV的清除率為93%；哥斯達黎加對HR-HPV的清除率進行研究稱，6月內和12個月內HR-HPV清除率分別為55%和67%；加納對104例感染了HR-HPV的婦女進行4年的隨訪發現，93.3%患者的HR-HPV被清除，但另有21.2%新發的感染，再次的感染型別與初始型別不同。南韓[8]對HR-HPV進行兩年的隨訪觀察87.6%的HR-HPV被清除，但是HR-HPV的初始感染與性伴侶數有關，但其持續狀態與性伴侶數無關。本研究共入組觀察了483例患者，其中1年清除率為55.9%；2年內清除率81.6%，與大部分的研究結果相吻合。并且在2年內自然清除的394例患者中，平均清除時間為12.7個月，提示對于HPV陽性的患者的平均隨訪時間應不少于1年。

3.2 HPV清除與年齡 國內外[9]一些研究支持HPV感染率曲線呈現“U”字型分布，即小于20歲和大于60歲的年齡組別中存在HPV感染的兩個高峰，而30-39歲年齡組別處于最低峰。某些年輕女性的第一次性生活是與HPV攜帶者進行，由于處于性活躍期，之后的1年內，HPV感染可達到高峰，形成第一個感染高峰。但針對年齡較大女性[10]，環境因素是使HR-HPV逃避免疫清除的原因，HRHPV可在初次感染后在細胞內維持較低拷貝量以躲避細胞免疫，在合適的環境下（更年期狀態、老齡等），病毒復制被重新激活，這就解釋了在絕經后在人群中可發現第二個HPV感染高峰。我國發表了一項涉及2010-2017年之間的關于HR-HPV持續時間的回顧性分析研究[11]，發現年齡與HRHPV的清除關系，即每增加5歲，HR-HPV的清除率下降15%，95%CI(11%-19%)。而國外研究稱[12]，隨著年齡的增加，HR-HPV的清除率只是略有下降 OR＝0.99;95%CI(0.98-1.00)。張文瓔[13]等研究稱，采用HC-II檢測方法對107例患者進行隨訪，不同年齡組間中位清除時間差異無統計學意義（P＝0.384)。國外一組對227例HR-HPV患者進行為期5年的隨訪[14]，發現HPV16的感染是影響清除的原因，而患者年齡、病毒載量在HR-HPV清除過程中均無明顯影響作用。本研究發現不同年齡組之間的2年清除率之間比較無統計學差異 （P＝0.081），整體483例患者按年齡分層的清除規律無統計學差異（P＝0.143）。提示在HPV感染的患者中，年齡差異不是影響臨床干預的依據。反復的HPV感染可能是誘發機體免疫增強的因素，老年患者體內存在有既往對HPV應答的記憶，這對于HR-HPV的清除有促進作用。

3.3 HPV清除與初始病毒載量 目前常用的HPV病毒載量的檢測包括Cobas 4800檢測法及HC-II檢測法，但不同研究的結論有差異。荷蘭一項研究使用Cobas 4800檢測法研究關于HPV16/18的自然清除率發現[6]，該研究探討了16-29歲年輕女性的HR-HPV清除率及相關影響因素分析，一年內HPV16和HPV18的清除率分別為42%和56%，病毒載量高低在病毒持續感染與清除組織之間有統計學差異，其中 HPV16(P＝0.022)、HPV18(P＝0.013)，logistic分析發現HPV16和HPV18病毒載量與病毒持續感染的相關，歸因比分別為OR＝1.279(95%CI：1.074-1.524) 和 OR＝1.256(95%CI：1.028-1.533)。美國一項使用HC-II檢測法研究HPV病毒載量[15]，發現每增加10單位病毒載量，HR-HPV持續感染風險會增加數倍，OR＝4.31(95%CI：2.20-8.45)。我國崔立陽[16]等對使用HC-II法對148例H RHPV感染患者進行為期3年的隨訪發現，HRHPV的自然清除率為69.59%，logistic多因素分析發現較大年齡、性伴侶數目多、病毒負荷高及生殖道炎癥是HR-HPV持續感染的危險因素。秦廣益[17]使用HC-II法分析HR-HPV潛伏感染者病毒清除狀況研究稱，HR-HPV自然清除時間為（173.77±98.16）d，2年自然清除率為88.02%，病毒的清除時間與年齡無顯著相關性（P＝0.384)，與病毒載量呈正相關性(P＝0.013）。也有持相反意見的研究稱[18]，HR-HPV病毒載量與其清除率無相關性。張文瓔等使用HC-II檢測法研究稱[13]，通過比較HR-HPV自然清除婦女與持續感染婦女中病毒載量的中位數，差異無統計學意義（P＝0.061），其認為病毒載量只是反應了所檢測的樣本中的病毒載量數值，而不能代表患者身體中病毒載量的高低，因此認定HR-HPV載量不會影響清除率。本研究利用HC-II檢測法檢測樣本中HPV病毒載量，提示初始低病毒載量患者在清除率與清除時間上都具有優勢，而中、高病毒載量患者具有更低的清除率和更長的清除時間，在臨床治療中，可適當予以干預以縮短感染時間。

3.4 HPV載量與宮頸病變發生的關系 有研究稱[19]，相對于正常宮頸組織，HR-HPV在宮頸病變組織中，有更高的病毒載量，從而提出高載量HRHPV可更好的預測CIN2+發生率，敏感性和特異性均較高，當細胞學為陰性時，高載量的HPVDNA可降低81%CIN2+的假陽性率。李凌等[20]也發現，使用HC-II和HybriMax兩種方法檢測HRHPV病毒載量和HPV亞型，將HPV-DNA≥10pg/ml定義為高病毒載量，對HR-HPV陽性患者進行24月的隨訪，發現高病毒載量的患者的CIN2+發生風險較高，其相對危險度RR＝42.24（95%CI：4.76-375.2），得出結論高病毒載量可有效預測CIN2+發生率。但我國楊亮亮研究發現[21]，通過使用HC-II法測量在正常宮頸與宮頸病變及宮頸癌樣本中病毒載量，當剔除病毒負荷＜5pg/ml樣本后發現，各組之間無統計學意義（P＝0.214），得出 HRHPV病毒載量與宮頸病變關系不明顯的結論。本研究有89例患者在2年內HR-HPV未能正常清除，其中發生宮頸病變者為28例，發生率為31.5%，其中CIN2+發生率為3.37%，提示應該加強對2年內HPV-DNA未轉陰患者的關注。但是在慢性宮頸炎組與宮頸病變組之間，HPV-DNA的載量在初始時間、隨訪1年、隨訪2年均無統計學差異（P＝0.557、P＝0.734、P＝0.124）。 可能是因為 HC-II測量法并不能測量出HR-HPV的具體型別，而不同型別的HR-HPV的致病力不同所導致。

總之，本次研究數據提示，對于HR-HPV陽性患者的隨訪時間應不少于1年，對于初始HPVDNA載量＞100pg/ml者應引起注意，提示其更低的轉陰率和更長的清除時間。并且持續2年HRHPV陽性者，發生宮頸病變的幾率高，應積極進行陰道鏡病理的隨訪。

本研究存在一些不足之處，HR-HPV的感染與多種因素有關，所以清除時間也會受影響。有報告提出，不同類型的HR-HPV的持續感染所導致CIN2+病變的發生率不同，HPV16/18/31/33型別的持續感染的患者中，清除時間最長，并且最終在28%的患者在14年內進展成為CIN2+，致病率最高[22]。目前HPV疫苗已經上市，芬蘭一項研究發現在使用雙價HPV疫苗后，CIN3+的發生率下降66%，HPV疫苗的誕生帶來了消除宮頸癌的希望[23]。而患者通過接種疫苗來對未感染型別HPV的免疫作用，也可間接降低HR-HPV持續感染時間。因此在接下來的研究中我們也同樣應該關注不同型別特別是我國常見的HPV16、HPV58等的HRHPV感染的自然清除時間和致病時間，同時研究在完成接種HPV疫苗的患者中HPV的自然清除時間和致病時間。