持續質量改進對縮短急性缺血性卒中早期救治時間的臨床研究＊

項正兵，柴文，饒偉，吳凌峰，屈新輝，曹文鋒，徐仁伵

（江西省人民醫院神經內科南昌大學附屬人民醫院神經內科，南昌 330006）

急性缺血性卒中 (acute ischemic stroke，AIS)最有效的治療方法是時間窗內給予血管再通治療，包括重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓和機械取栓，早期的血管再通治療是改善患者預后的關鍵。然而，有研究顯示，由于院內卒中救治流程的不合理，我國AIS患者早期院內救治的延誤非常嚴重。2011年，WANG等[1]在一項中國國家卒中登記項目（CNSR）的研究，納入132個城市的多家醫院資料，發現AIS采用rt-PA靜脈溶栓的患者平均到達醫院到靜脈溶栓時間 （the door-to-needle time，DNT） 為 116(70，150)min。而 2018 年美國心臟協會/美國卒中協會關于AIS的早期管理指南[2]建議AIS患者DNT在60 min內。因此，優化急性缺血性卒中治療流程、減少院內延誤對AIS患者的救治具有十分重要的意義。自2018年起江西省人民醫院成立卒中中心，對腦卒中的診治流程進行優化，并采用持續質量改進 （continuous quality improvement，CQI）理念管理，明顯縮短了靜脈溶栓和（或）血管內治療患者的DNT，到達醫院到股動脈穿刺時間 （door-to-groin puncture time，DGT)和到達醫院到再灌注時間 （door-to-reperfusion time，DRT），取得了明顯的效果，值的基層醫院推廣和應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年2月至2019年11月在江西省人民醫院神經內科住院的急性缺血性卒中患者。納入標準：⑴符合2018版《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》(急性腦梗死)診斷標準[3]；⑵年齡大于18歲；⑶在時間窗內接受靜脈溶栓和(或)血管內治療的患者；⑷按我院卒中中心救治流程進行救治；⑸患者或其家屬于靜脈溶栓和 (或)血管內治療前均簽署了知情同意書。排除標準：⑴院內起病的AIS;⑵未行頭部CT檢查;⑶資料不完整；根據以上標準回顧性連續納入研究病例232例，其中男147例，女85例，年齡22-94歲，平均(67±13)歲，靜脈溶栓172例，血管內治療87例。

1.2 研究方法 按照持續質量改進流程運行的年度分為2018年度 （2018年2月至2018年12月）和2019年度（2019年1月至2019年11月）進行分析。比較持續質量改進下，這兩年度經靜脈溶栓和或血管內治療的急性缺血性卒中患者的到達醫院到靜脈溶栓時間（DNT），到達醫院到股動脈穿刺時間（DGT)和到達醫院到再灌注時間（DRT）的差異有無統計學意義。

1.3 持續質量改進(CQI)方案 參考中國金橋工程中推薦的標準持續質量改進方案[4]：⑴針對醫院卒中接診流程進行整改優化，成立急性缺血性卒中救治小組，由神經內科、神經外科、急診室、影像科和檢驗科等科室骨干人員組成，建立真正意義的卒中中心綠色通道，每四周進行階段總結。⑵每兩周在科室召開急性缺血性卒中診治共識和指南，對科室人員進行培訓。⑶每周召開科室靜脈溶栓和血管內治療的醫療質量控制例會，評價上一階段缺血性卒中急性期救治關鍵績效指標的執行情況和存在的不足，制訂改進方案，形成評價-干預-再評價-再干預的質量改進循環。

1.4 具體的CQI方法 為了使符合時間窗的靜脈溶栓和血管內治療的患者盡快接受治療。急診科接到卒中的患者立刻通知神經內科醫生會診評估，在急診室先測血糖、抽血送檢、建立靜脈通路，在等待檢驗結果時送患者進行顱腦CT檢查，同時與患者家屬進行靜脈溶栓治療前初步談話。先檢查后收費;刻制靜脈溶栓治療專用章，加蓋在急診檢驗單、顱腦CT檢查申請單；靜脈溶栓治療前僅需等待血糖、血小板計數檢查結果 （因凝血功能、肝腎功能可根據病史進行初步判斷)。溶栓藥物先向藥房借藥再繳費；靜脈溶栓的同時評估有無血管內治療的指征（通過CTA、MRA評估有無大血管閉塞），如有血管內治療指征立刻通知介入團隊到位。制訂出適合本院的卒中患者的診治流程圖（見圖1）。定期召開CQI小組會議，評價各項關鍵指標的執行情況并整改;主要評價指標包括入急診室到檢驗報告出具的時間，入院到顱腦CT檢查時間，入院到開始靜脈溶栓治療時間，血管內治療的患者入院到股動脈穿刺時間，入院到血管再通時間等。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理.符合正態分布的計量資料采用 ()表示，兩組間比較采用成組t檢驗;非正態分布數據采用中位數（四分位距）[M（P25，P75）]表示，兩組比較采用Mann-Whitney u檢驗;計數資料采用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗;以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2018年度有共有55例給予了靜脈溶栓治療（包含橋接治療），有30例給予了血管內治療（含橋接治療），其中3例未再通，再通率27/30(90%)。2019年度共有117例給予了靜脈溶栓治療 （含橋接治療），57例給予了血管內治療 （含橋接治療），其中5例未再通，再通率52/57(91%)。兩年度的血管再通率差異沒有統計學意義（P＝0.85）。2018年度的 DNT、DGT 和 DRT 分別為 58.0（46.0，81.0）min，129.0 （98.8，180.0）min 和 215.0(150.0，269.0)min;2019年度的 DNT、DGT和 DRT分別為 58.0（46.0，81.0）min，90.0（75.0，105.0）min 和 128.5(103.5，154.5)min;2019 年的 DNT、DGT、DRT 均比 2018年的明顯縮短，差異均有統計學意義（P＜0.001）。見表 1，2。

表1 2018年度與2019年度靜脈溶栓治療患者的DNT比較[M(P25,P75),min]

表2 2018年度與2019年度血管內治療患者的DGT和DRT比較[M(P25,P75),min]

3 討論

腦卒中具有高發病率、高復發率、高致殘率及高病死率的特點。最新的研究數據表明腦卒中已成為世界第二大死亡原因，是我國居民死亡的第一位殺手[5，6]。缺血性腦卒中占了腦卒中的80%左右，其急性期的規范診治顯得尤為重要。國內外發表的AIS臨床指南均強調在時間窗內給予rt-PA溶栓是最有效的治療方式，但由于醫師和患者對于溶栓意識的缺乏、院前或院內延誤等原因，許多AIS患者未予以rt-PA治療或rt-PA治療的DNT明顯延誤。對于AIS患者來說，越早使用rt-PA溶栓治療，其90d良好神經功能預后的比例就越大。為改善卒中預后，重要措施之一就是改善救治流程，縮短DNT。為了減少內延誤時間，縮短DNT，美國[7]和歐洲都先后開展了諸多研究以提高溶栓醫療質量的持續質量改進（CQI）。美國通過國家卒中醫療質量改進項目已將DNT＜60 min比例從29.6%提高到53.3%，院內死亡率顯著下降，出血率也明顯降低，更多患者獲得良好功能預后[8]。

圖1 持續質量改進（CQI）后的本院卒中救治流程圖

我國在十一五期間也建立了中國國家卒中登記數據庫(China National Stroke Registry，CNSR)，登記顯示：中國腦卒中患者靜脈溶栓的DNT平均為115 min，遠遠高于美國或加拿大的60min，2018年美國心臟協會/美國卒中協會關于AIS的早期管理指南[2]已經建議 AIS患者DNT在60 min內。為此，我國以天壇醫院為首的醫院開展了醫療質量改進為目的的 “腦血管病急性期診療技術規范化應用和醫療質量評價與持續改進研究”，即“金橋工程”，顯示關鍵績效指標監控和持續醫療質量改進可以明顯提高腦血管病的醫療質量。國內的傅曉等在評價CQI在急性缺血性腦卒中患者給予靜脈溶栓治療的DNT方面的價值，發現DNT由CQI前的（100.1±40.4）min 降至（64.1±36.1）min，取得了明顯得效果[9]。

本研究顯示，利用CQI管理，靜脈溶栓治療的DNT逐年降低，DNT的中位數由2018年度的58.0(46.0，81.0)min 縮短至 2019 年度 58.0（46.0，81.0）36 min，差異具有統計學意義，達到了國家高級卒中建設的要求。通過CQI可以縮短DNT，可進一步優化卒中綠色通道流程。與國內陳小燕通過優化院內卒中應急流程能縮短DNT時間的研究相一致[10]。

2015年開始相繼發表的多項臨床試驗證實了靜脈rt-PA溶栓聯合血管內治療是有效和安全的，進一步確定對于前循環大血管閉塞引起的中等嚴重程度的急性缺血性腦卒中，橋接治療優于內科標準治療[11-13]。2018年，隨著應用影像聯合臨床不匹配治療醒后卒中及晚就診卒中患者用Trevo裝置行神經介入治療（DAWN）研究和影像評估篩選缺血性卒中患者血管內治療研究3（DEFUSE 3）兩項研究的發表將機械取栓時間窗由原來6h擴展到24h[14，15]。使得血管內治療對 AIS血管再通的安全性和有效性進一步得到證實并更改的AIS的早期治療指南[16]。但針對血管內治療流程建設的研究尚少，對于DGT的標準也無統一意見。美國心臟協會發起的首個針對AIS血管內治療流程改進項目在改進后的DGT設定為 107min，國內劉建民教授團隊的研究通過質量監督與持續改將DGT不斷壓縮到84min[17]。因此國內的AIS急診急救專家共識將DGT目標值設定為60-90min[18]。但對DRT的標準研究尚未見文獻發表。

本研究針對血管內治療的患者，除了DGT外，加入了DRT指標，通過CQI將2018年度的DGT由 129.0（98.8，180.0）min 壓縮到 2019 年度的 90.0（75.0，105.0）min。 同時 DRT 也由 2018 年度的215.0(150.0，269.0)min壓縮到2019年度128.5(103.5，154.5)min，差異均有統計學意義，符合國家指南的要求。

總之，通過CQI可明顯縮短了AIS早期救治的時間，經驗值的向本省基層單位推廣。本研究的局限性在于數據來自單中心回顧性資料，尚不能代表國內其他醫院的情況，存在數據偏倚的可能，由于隨訪資料的缺失，本研究未能對兩年度的臨床預后進行完整的統計分析，是下一步的工作計劃。